Die Ursachenanalyse (Root Cause Analysis, RCA) geht einem Problem auf den Grund, so dass Maßnahmen ergriffen werden können, um es dauerhaft zu beheben. Durch das systematische Abtragen von Schichten von Ursachen und Wirkungen identifiziert die RCA Störungen in Prozessen und Systemen, die zu dem Ereignis beigetragen haben. Richtig durchgeführt, verbessert RCA die Sicherheit, reduziert zukünftige Vorfälle – und senkt letztendlich Ihre Gesamtrisikokosten. Hier sind 6 Tipps für die erfolgreiche Durchführung einer Ursachenanalyse:
1. Sammeln Sie die richtigen Informationen. Ihre Analyse wird nur so gut sein wie die Daten, die Sie sammeln. Daher ist die Zusammenstellung umfassender, genauer und konsistenter Informationen über Ihre Vorfälle von entscheidender Bedeutung. RCA-Software kann ein intuitives Formulardesign und einfache Eingabemasken bieten, um sicherzustellen, dass Sie von Anfang an die richtigen Informationen erfassen.
2. Schaffen Sie eine angstfreie Umgebung für die Meldung von Vorfällen. Sie können nicht etwas untersuchen, das nie gemeldet wurde. Um effektiv zu sein, müssen alle Vorfälle gemeldet werden. Ziehen Sie daher in Erwägung, die Meldung von Vorfällen für jeden in der Organisation zu öffnen und ein angstfreies Umfeld für die Meldung zu schaffen, indem Sie es ermöglichen, dass Meldungen anonym gemacht werden können. Wenn Sie die Informationen haben, können Sie Maßnahmen ergreifen, um diese Kosten zu senken.
3. Schauen Sie über den Vorfallsbericht hinaus. Der Bericht über den Vorfall ist der beste Ausgangspunkt für die Identifizierung der zu untersuchenden Ereignisse. Es ist jedoch wichtig, dass Sie tiefer gehen als nur die Angaben im Formular. Gehen Sie einen Schritt zurück, um die gesamte Kette der Ereignisse und Beziehungen zu verstehen, die zu dem Vorfall geführt haben. Holen Sie das richtige Team in den Raum, um den Vorfall zu besprechen, und bitten Sie alle, die persönlich an dem Vorfall beteiligt waren, die mit den Prozessen und Systemen vertraut sind, sowie einen geschulten RCA-Moderator, die Diskussion zu leiten.
4. Stellen Sie Fragen. Die Technik der fünf Gründe ist hilfreich, um nach Antworten zu suchen. Beginnen Sie mit dem Problem und arbeiten Sie rückwärts, um alle dazu beitragenden Ereignisse aufzuzählen. Fragen Sie, warum der Vorfall passiert ist. Nehmen Sie diese Antwort und fragen Sie erneut nach dem Warum, bis Sie zu einer Ursache gelangen, die sich nicht weiter aufschlüsseln lässt. Untersuchen Sie zunächst alle möglichen Ursachen und grenzen Sie die Liste auf die wahrscheinlichsten Schuldigen ein. Am Ende erhalten Sie ein Ursache-Wirkungs-Diagramm, das Sie zum Ursprung des Problems führt. Wenn Sie glauben, dass Sie die eigentliche Ursache gefunden haben und nicht einen anderen Faktor, der zu dem Problem beigetragen hat, überprüfen Sie Ihre Arbeit, indem Sie fragen: a) Wäre das Ereignis auch ohne diese Ursache eingetreten? b) Würde das Problem wieder auftreten, wenn diese Ursache behoben oder beseitigt wird? Wenn die Antwort auf beide Fragen nein lautet, ist die Wahrscheinlichkeit groß, dass Sie die zugrunde liegende Ursache aufgedeckt haben. Wenn nicht, graben Sie weiter. Beachten Sie, dass es mehrere Ursachen geben kann, von denen jede einzelne angegangen werden muss, um ähnliche Vorfälle in Zukunft zu verhindern.
5. Richten Sie Ihre Aufmerksamkeit dorthin, wo Sie die größte Wirkung erzielen können. Da die wenigsten Unternehmen die Zeit oder die Ressourcen haben, jedem Vorfall oder Anspruch auf den Grund zu gehen, ist es wichtig, sich auf die Bereiche zu konzentrieren, in denen Sie die größte Wirkung erzielen können. Etwa 80% Ihrer Probleme werden durch 20% Ihrer Probleme verursacht – das sogenannte Pareto-Prinzip. Entwickeln Sie Aktionspläne für Ihre wichtigsten Probleme, in denen klar festgelegt ist, welche Korrekturmaßnahmen für jede Ursache ergriffen werden müssen, wann sie durchgeführt werden müssen und wer dafür verantwortlich ist. Nachdem Sie die Probleme behoben haben, ist es wichtig, Ihren Erfolg zu bewerten. Der einzige Weg, um zu wissen, dass Sie die Ursache des Problems wirklich gefunden und behoben haben, ist der Vergleich der Vorfallsdaten im Laufe der Zeit. Wenn das Problem behoben wurde und Sie eine erfolgreiche Ursachenanalyse durchgeführt haben, sollten Sie einen deutlichen Abwärtstrend bei ähnlichen Vorfällen feststellen.
6. Nutzen Sie die Technologie. Viele Unternehmen finden es schwierig, Trends bei Zwischenfällen und Beinaheunfällen zu erkennen, weil Arbeitsabläufe, Geschäftsprozesse und Technologien zu umständlich sind, um Ereignisse zeitnah und sinnvoll zu dokumentieren. Software kann Ihnen dabei helfen, den Prozess der Ursachenanalyse zu vereinfachen und zu rationalisieren, indem sie Schaden-, Vorfall- und Ursachendaten nahtlos in eine Plattform integriert. Software-Tools zur Unterstützung einer erfolgreichen Ursachenanalyse folgen einem strukturierten Ansatz zur Erfassung und Analyse von Daten, zur Ermittlung und Umsetzung von Korrekturmaßnahmen und zur Verfolgung des Fortschritts neuer Initiativen. Sie können das RCA-Modell zuweisen und durchführen, das für den jeweiligen Vorfall am sinnvollsten ist, und erhalten genaue Ergebnisse in Echtzeit, um die Ursache schnell zu identifizieren und Korrekturmaßnahmen zur Verbesserung der Sicherheit durchzuführen. RCA arbeitet daran, das Problem an der Wurzel zu packen, und zwar auf effiziente und kostengünstige Weise, was weitreichende Vorteile für das Unternehmen haben kann. Sie kann bisher verborgene Zusammenhänge zwischen Ursachen und Symptomen aufdecken und dauerhafte Lösungen bieten, die zu mehr Sicherheit und geringeren Kosten führen. Und wenn Sie ein Problem erfolgreich an der Wurzel packen, haben Sie auf dem Weg dorthin möglicherweise mehrere andere gelöst – was sich erheblich auf Ihre Gesamtrisikokosten (TCOR) auswirken kann.
