Berichterstattung über Zwischenfälle im Gesundheitswesen: Wie Sie die Patientensicherheit verbessern können

Die Meldung von Zwischenfällen im Gesundheitswesen ist ein wichtiges Mittel zur Verbesserung der Patientensicherheit. Wenn medizinische Fehler, Verletzungen und Ausrüstungsmängel gemeldet werden, die Patienten, Pflegepersonal, Besucher oder Mitarbeiter schädigen, können Sie Sicherheitsrisiken erkennen und eingreifen, um Risiken zu minimieren und Schäden zu verringern. Je mehr Sie tun können, um die Zahl der gemeldeten Vorfälle zu erhöhen, desto besser. Schließlich können Sie nur aus den Fehlern lernen, die Ihnen bekannt sind.

Das größte Hindernis für die Meldung von Vorfällen ist die Angst. Gesundheitsdienstleister zögern vielleicht, einen Vorfall zu melden, weil sie befürchten, dass sie zur Rechenschaft gezogen werden und ihr Leistungsausweis darunter leiden wird. Auch Peinlichkeit kann ein Hindernis sein. Die Anbieter schämen sich vielleicht so sehr für einen Fehler, dass sie ihn in einem Bericht über einen Zwischenfall nicht noch einmal erleben wollen.

Eine anonyme – oder „angstfreie“ – Berichterstattung kann viel dazu beitragen, diese Ängste zu zerstreuen. Die Möglichkeit, einen Zwischenfall oder Beinaheunfall zu melden, ohne Namen zu nennen, kann dazu beitragen, den Fokus wieder auf die Patientensicherheit zu lenken.

Nachteile der anonymen Berichterstattung über Zwischenfälle im Gesundheitswesen

Wenn sich eine Sicherheitskultur etabliert, werden jedoch auch die Nachteile der Anonymität deutlich.

• Die Nachverfolgung fehlender Informationen ist unmöglich. Wenn Sie nicht wissen, wer den Vorfallsbericht eingereicht hat, können Sie nicht zurückgehen und weitere Details einholen. Das macht es nicht nur viel schwieriger, herauszufinden, was wirklich passiert ist, sondern es könnte den gesamten Bericht im Grunde wertlos machen, wenn sich das fehlende Stück als entscheidend erweist.
• Der Vorfall hat nichts mit dem Ergebnis zu tun. Die Menschen wissen gerne, dass ihr Handeln etwas zur Sicherheit der Patienten beigetragen hat. Da es in der Anonymität keine Möglichkeit gibt, die ergriffenen Maßnahmen zurückzumelden, können die Reporter das Gefühl haben, dass es viel Aufwand für nichts war. Nächstes Mal machen sie sich vielleicht nicht die Mühe.
• Das Lernen wird vereitelt. Der Schutz der Identität des Reporters kann es erschweren, das Team zusammenzubringen, offen über die Geschehnisse zu diskutieren und Lösungen zu erarbeiten.

Von der angstfreien zur tadelfreien Berichterstattung über Zwischenfälle im Gesundheitswesen

Das Bedürfnis nach dem Schutz der Anonymität schwindet oft, wenn die Menschen sich mit dem Prozess vertraut machen und Ergebnisse sehen. An diesem Punkt sollten Sie den nächsten Schritt in Erwägung ziehen – die Meldung von Vorfällen ohne Schuldzuweisung.

Bei der Berichterstattung über Vorfälle ohne Schuldzuweisung sind die Berichterstatter bereit – ja sogar erpicht darauf -, ihren Namen mit dem Bericht zu verbinden, um die Sicherheit der Patienten zu verbessern. So haben Sie eine Quelle, auf die Sie zurückgreifen können, um Fragen zu klären oder zu ergänzen, was die Informationen wesentlich wertvoller macht. Und wenn Sie die positiven Auswirkungen auf die Ergebnisse für die Patienten sehen, ist das vielleicht der beste Anreiz für andere, dasselbe zu tun.

Um von den Vorteilen einer Berichterstattung ohne Schuldzuweisungen zu profitieren, muss die Sicherheit tief in der Unternehmenskultur verankert sein. Hier sind fünf Möglichkeiten, wie Sie Ihre Sicherheitskultur verbessern können – und dabei mehr Zwischenfälle und Beinaheunfälle mit aussagekräftigeren Daten erfassen:

1. Kommunizieren Sie Erfolgsgeschichten. Erzählen Sie Geschichten, in denen die Meldung von Vorfällen einen echten Unterschied für das Ergebnis der Patienten bedeutet hat – und seien Sie konkret. Anstatt einfach zu sagen, dass ein Bericht über einen Zwischenfall dazu beigetragen hat, einen Medikationsfehler rückgängig zu machen, sollten Sie beispielsweise erklären, dass der Bericht über einen Zwischenfall dazu beigetragen hat, dass ein Kind das Krankenhaus nicht rechtzeitig verlassen konnte, um einen gefährlichen Medikationsfehler rückgängig zu machen, bevor ein Schaden entstanden ist.

2. Schließen Sie die Schleife. Die Menschen möchten wissen, dass sie einen Einfluss auf die Ergebnisse der Patienten haben. Wenn ein Bericht über einen Vorfall eingeht, antworten Sie dem Berichterstatter umgehend mit einem Dankeschön. Und sobald die Untersuchung abgeschlossen ist, schicken Sie eine zweite E-Mail, in der Sie erklären, welche Maßnahmen ergriffen wurden und welches Ergebnis erzielt wurde.

3. Führen Sie tägliche Stand-up-Meetings durch. Regelmäßige, informelle Treffen, bei denen die Gruppe offen über das Geschehene diskutieren und Lösungen erarbeiten kann, können die Bindung zwischen den Mitarbeitern stärken und eine Gemeinschaft des Vertrauens und der Einigkeit fördern.

4. Feiern Sie die Aktion. Selbst die sorgfältigsten Menschen machen manchmal Fehler. Aber anstatt sich darauf zu konzentrieren, was falsch gelaufen ist, loben Sie die Person dafür, dass sie den Fehler rechtzeitig bemerkt hat, um Schaden zu verhindern. Etwas so Einfaches wie die Änderung der Terminologie von „Beinahe-Unfall“ in „Guter Fang“ kann dem Geschehen eine positive Wendung geben, was sich dramatisch auf die Einstellung – und das Handeln – auswirken kann.

5. Seien Sie transparent. Es ist eine Sache, wenn ein Bericht über einen Zwischenfall einen einzelnen Vorfall behebt, aber eine ganz andere, wenn diese Daten mit anderen Berichten kombiniert werden, um die Patientenergebnisse insgesamt deutlich zu verbessern. Dieses Ergebnis mit anderen zu teilen, kann für alle, die dazu beigetragen haben, unglaublich ermutigend sein.

Machen Sie es einfach, ein Problem zu melden

Veraltete Technologie kann selbst die besten Absichten sabotieren. Papierformulare, die schwer zu finden und noch schwerer auszufüllen sind, senken die Meldequote für Zwischenfälle, egal wie gut es das Personal meint.

Wie viele Vorfälle werden nicht gemeldet, wenn zum Beispiel einer Krankenschwester die Zeit davonläuft, bevor sie ein Papierformular auftreiben oder sich mit der verwirrenden Technologie vertraut machen kann? Und was passiert, wenn die Krankenschwester es schafft, den Vorfall zu melden, aber keine Maßnahmen ergriffen werden? Die Sicherheit der Patienten leidet darunter. Aber es ist auch schwer, eine Sicherheitskultur zu etablieren, wenn die Bemühungen um eine Meldung nichts zu bewirken scheinen.

Aktualisierte Technologie, die den Zugriff auf leicht auszufüllende Formulare von unterwegs aus ermöglicht, spart wertvolle Minuten bei der Berichterstattung. Dadurch ist es nicht nur wahrscheinlicher, dass ein Arzt oder eine Krankenschwester einen Bericht über einen Zwischenfall verfassen kann, während sie mit den Anforderungen der Patienten jonglieren, sondern die Informationen können auch erfasst werden, wenn die Details noch frisch sind.

Moderne Software für die Meldung von Zwischenfällen trägt dazu bei, eine Sicherheitskultur zu kultivieren, indem sie es ermöglicht, Zwischenfälle schnell und einfach zu melden – und diese Informationen dann in Maßnahmen umzuwandeln, die einen sichtbaren Einfluss auf die Ergebnisse für die Patienten haben. Und so geht’s:

• Express-Eingabe des Vorfalls. Die Software für die Meldung von Zwischenfällen verwendet intuitive Fragebögen im Stil einer Umfrage mit automatisch ausgefüllten Feldern, Barcode-Scan-Funktionen und bildbasierten Nachschlagefunktionen, um den Meldeprozess um wertvolle Minuten zu verkürzen – was es viel wahrscheinlicher macht, dass ein Arzt oder eine Krankenschwester dies zwischen den Patienten einschieben kann.
• Zugriff von unterwegs. Vorfälle und Beinaheunfälle können von jedem Ort und jedem Gerät mit Internetverbindung gemeldet werden – das bedeutet, dass die Informationen erfasst werden, wenn die Details noch frisch sind.
• Keine Fachkenntnisse erforderlich. Das Gesundheitspersonal ist Experte für die Pflege von Patienten, nicht für das Risikomanagement. Online-Eingabeformulare zeigen nur relevante Fragen an und führen die Benutzer durch den Berichtsprozess, um vollständige und genaue Informationen von jedem Benutzer zu erfassen.
• Sprechen Sie lauter. Angehörige der Gesundheitsberufe, die Ereignisse mit der heutigen Software melden, können sich selbst identifizieren – oder auch nicht. Es ist zwar wünschenswert zu wissen, wer die Meldung gemacht hat (für den Fall, dass es Folgefragen gibt), aber letztendlich sollen alle Vorfälle und Beinaheunfälle gemeldet werden, daher ist es wichtig, dass sich jeder wohl fühlt, wenn er etwas sagen kann. Und wenn mehrere Personen dasselbe Ereignis melden, fasst die Software diese Berichte automatisch zu einer vollständigen Datei zusammen, damit jede Stimme gehört werden kann.
• Die ganze Geschichte – alles an einem Ort. Sobald ein Ereignis gemeldet wird, kann die Software automatisch alle Personen benachrichtigen, die wissen müssen, was passiert ist. Sie können Daten in Echtzeit sehen, zusammen mit relevanten Bildern, Dokumenten und anderen Informationen, die Ihnen helfen, schnell zu handeln.
• Verbinden Sie die Punkte. Die Software kann auch Echtzeit-Metriken zu Vorfällen nach Monat, Art der Verletzung, Körperteil und mehr anzeigen – und sie kann vergangene Leistungen mit aktuellen Ergebnissen vergleichen, um festzustellen, ob Ihre Maßnahmen effektiv waren. Kurz gesagt, Sie haben alles, was Sie brauchen, direkt zur Hand, um Frühwarnsignale und Trends zu erkennen, damit Sie schnell eingreifen können.
• Sehen heißt glauben. Es gibt nichts Besseres als zu sehen, dass Ihr Bericht auch nur einem Patienten geholfen hat. Aber wenn diese Daten mit anderen Berichten kombiniert werden, um die Ergebnisse für die Patienten auf breiter Front zu verbessern, können die Auswirkungen gewaltig sein – sowohl für die Mitarbeiter als auch für die Patienten.

Krankenschwestern, Ärzte und andere Mitarbeiter des Gesundheitswesens sind die Augen und Ohren Ihres Patientensicherheitsprogramms – und es ist von entscheidender Bedeutung, ihr Wissen über Fragen und Probleme an vorderster Front in Berichten über Vorfälle festzuhalten. Der Schlüssel zum Abbau von Barrieren bei der Meldung von Zwischenfällen im Gesundheitswesen ist der Aufbau einer Kultur ohne Schuldzuweisungen, unterstützt durch einfach zu bedienende Technologie. Mit einer offenen Kommunikation können Fehler ausgetauscht, daraus gelernt und behoben werden. Das ist ein Umfeld, in dem eine Sicherheitskultur wachsen und gedeihen kann.

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