L’analyse des causes profondes (ACR) permet d’aller au fond des choses afin de prendre des mesures pour résoudre le problème de façon permanente. En épluchant systématiquement les couches de causes et d’effets, l’ACR identifie les défaillances des processus et des systèmes qui ont contribué à l’événement. Correctement menée, l’ACR permet d’améliorer la sécurité, de réduire les incidents futurs et, en fin de compte, de diminuer le coût total du risque. Voici six conseils pour mener à bien une analyse des causes profondes :

1. Recueillir les bonnes informations. La qualité de votre analyse dépend des données que vous recueillez. Il est donc essentiel de compiler des informations complètes, précises et cohérentes sur vos incidents. Le logiciel RCA peut fournir des formulaires intuitifs et des écrans de saisie simples pour s’assurer que vous saisissez les bonnes informations dès le départ.

2. Créer un environnement où les rapports d’incidents ne suscitent aucune crainte. Vous ne pouvez pas enquêter sur quelque chose qui n’a jamais été signalé. Pour être efficaces, tous les incidents doivent être signalés. À cette fin, envisagez d’ouvrir le signalement des incidents à tous les membres de l’organisation et créez un environnement de signalement sans crainte en autorisant les signalements anonymes. Si vous disposez des informations nécessaires, vous pouvez prendre des mesures pour réduire ces coûts.

3. Ne vous contentez pas du rapport d’incident. Le rapport d’incident est le meilleur endroit pour commencer à identifier les événements à examiner ; cependant, il est essentiel d’aller plus loin que ce qui est indiqué dans le formulaire. Prenez du recul pour comprendre l’ensemble de la chaîne des événements et des relations qui ont conduit à l’incident. Réunissez la bonne équipe pour discuter de l’événement et demandez à toutes les personnes personnellement impliquées dans l’événement, à celles qui connaissent les processus et les systèmes, ainsi qu’à un facilitateur RCA formé, de mener la discussion.

4. Posez des questions. La technique des cinq pourquoi est utile pour trouver des réponses. Commencez par le problème et remontez le fil des événements qui y ont contribué. Demandez pourquoi l’incident s’est produit. Reprenez cette réponse et demandez à nouveau pourquoi, jusqu’à ce que vous arriviez à une cause qui ne peut être décomposée davantage. Explorez d’abord toutes les causes potentielles, puis réduisez la liste aux coupables les plus probables. Vous obtiendrez ainsi un diagramme de cause à effet qui vous mènera à la source du problème. Lorsque vous pensez avoir trouvé la cause première et non un autre facteur contributif, vérifiez votre travail en posant les questions suivantes : a) L’événement se serait-il produit si cette cause n’était pas présente ? b) Le problème se reproduira-t-il si cette cause est corrigée ou éliminée ? Si la réponse est négative aux deux questions, il y a de fortes chances que vous ayez découvert la cause sous-jacente. Si ce n’est pas le cas, continuez à creuser. Notez qu’il peut y avoir plusieurs causes profondes, chacune d’entre elles devant être traitée pour éviter que des incidents similaires ne se reproduisent à l’avenir.

5. Concentrez votre attention là où vous pouvez avoir le plus d’impact. Étant donné que très peu d’entreprises ont le temps ou les ressources nécessaires pour examiner chaque incident ou réclamation, il est important de concentrer son attention sur les domaines où l’impact est le plus important. Environ 80 % de vos problèmes seront causés par 20 % de vos problèmes – c’est ce que l’on appelle le principe de Pareto. Élaborez des plans d’action autour de vos problèmes clés, qui indiquent clairement quelles mesures correctives doivent être prises pour chaque cause première, quand elles doivent être mises en œuvre et qui en est responsable. Une fois les problèmes corrigés, il est essentiel d’évaluer votre réussite. La seule façon de savoir si vous avez vraiment trouvé et corrigé la cause première du problème est de comparer les données relatives aux incidents dans le temps. Si le problème a été résolu et que vous avez effectué une analyse des causes profondes réussie, vous devriez constater une tendance à la baisse significative des incidents similaires.

6. Tirez parti de la technologie. De nombreuses organisations éprouvent des difficultés à identifier les tendances en matière d’incidents et d’accidents évités de justesse parce que les flux de travail, les processus opérationnels et la technologie sont trop lourds pour que les employés puissent documenter les événements de manière opportune et significative. Les logiciels peuvent vous aider à simplifier et à rationaliser le processus d’analyse des causes profondes en intégrant de manière transparente les données relatives aux sinistres, aux incidents et aux causes dans une plateforme unique. Les outils logiciels conçus pour soutenir une analyse des causes profondes réussie suivent une approche structurée pour capturer et analyser les données, identifier et mettre en œuvre des actions correctives, et suivre les progrès des nouvelles initiatives. Vous pouvez assigner et exécuter le modèle d’ACR le plus pertinent pour un incident donné et obtenir des résultats précis en temps réel afin d’identifier rapidement la cause première et de mettre en œuvre des actions correctives pour améliorer la sécurité. L’ACR vise à résoudre le problème à la racine de manière efficace et rentable, ce qui peut avoir des avantages considérables pour l’organisation. Elle peut mettre en évidence des relations précédemment cachées entre les causes et les symptômes et fournir des solutions durables qui se traduiront par une amélioration de la sécurité et une réduction des coûts. Et en parvenant à la cause première d’un problème, vous en aurez peut-être résolu plusieurs autres au passage, ce qui peut avoir un impact significatif sur votre coût total du risque (TCOR).