A implementação de software de reclamações médicas representa um grande investimento com o potencial para recompensas ainda maiores. Provavelmente está entusiasmado por o pôr a funcionar o mais rapidamente possível - mas a implementação de novo software vem com riscos reais.

O processo de reclamações médicas funciona muito como qualquer outro tipo de reclamação, envolvendo pessoas, factos, sistemas, e vendedores. No entanto, em comparação com outros tipos, as reclamações médicas podem incluir mais pontos de contacto e passos à medida que avançam para a resolução. Essa complexidade pode levar a procedimentos desnecessários que podem ameaçar a sua produtividade e rácios financeiros - e prejudicar a sua experiência como reclamante. A última coisa que pretende é transferir as ineficiências que afligem a sua situação actual para o seu novo software.

A chave para uma implementação suave do software de reclamações médicas começa com uma análise objectiva do seu processo actual para identificar o que é necessário e o que não é. Aqui estão três passos para ajudar a curar as suas ineficiências, para que possa tirar o máximo partido do seu software.

Passo 1: Compreender o seu processo de alegações médicas - antes de fazer alterações.

Como diz o ditado, aprenda com o passado, ou está condenado a cometer novamente os mesmos erros. Nesse espírito, comece por mapear a forma como a sua empresa processa actualmente as reclamações médicas. Qualquer que seja a metodologia de mapeamento que escolher, poderá em breve encontrar-se imerso em fluxogramas, pistas de natação, e narrativas de processo. A forma como documenta o seu processo de reclamações médicas, contudo, não é tão importante como a forma como aborda o exercício.

Quando se propuser a mapear a forma como os seus ajustadores processam actualmente as reclamações médicas, não se esqueça de escrutinar cada passo, incluindo a forma como eles o fazem:

  • Relatar perdas
  • Arquivar reclamações electrónicas
  • Gerir dados de reclamações
  • Pedidos de indemnização de gestão de casos
  • Processar e reter documentação
  • Definir, ajustar e monitorizar as reservas
  • Processar pagamentos
  • Relatar dados de reclamações
  • Assegurar a conformidade regulamentar
  • Integrar com fornecedores terceiros
  • Satisfazer as necessidades de relatórios de resseguro
  • Gerir políticas
  • Integrar com outras fontes de dados

Uma vez concluído este exercício, pode começar a diagnosticar os pontos fortes e fracos na forma como as suas reclamações são processadas. Estas percepções ajudá-lo-ão então a determinar o que será transportado para a frente e o que será deixado para trás.

Passo 2: Não perpetuar maus processos de legado.

Só porque algo foi sempre feito de uma certa maneira não significa que essa seja necessariamente a melhor maneira de o fazer. Automatizar um mau processo num novo sistema simplesmente ajuda-o a fazer a coisa errada mais rapidamente. A implementação de novas soluções de software de reclamações médicas dá-lhe a oportunidade de avaliar criticamente a forma como a sua organização processa as reclamações e fazer alterações sempre que tal se justifique.

Eis algumas perguntas para o ajudar a identificar potenciais bandeiras vermelhas:

  • As vossas soluções actuais falam umas com as outras?
  • Onde estão os estrangulamentos no seu processo de reclamação?
  • Quais os passos que demoram mais tempo a serem dados?
  • Onde é que os empregados mais se queixam do trabalho ou do esforço exigido?

As respostas a estas perguntas ajudá-lo-ão a identificar a causa raiz dos atrasos e custos adicionais actualmente escondidos no seu processo de reclamações médicas. Poderá então estruturar o seu novo sistema para eliminar esses pontos fracos e a utilização ineficiente dos recursos.

No final, qualquer software de gestão de sinistros é apenas tão bom quanto os processos que suporta - por isso, certifique-se de que os seus processos são sólidos antes de se comprometer com uma nova solução de software.

Passo 3: Abraçar o poder da análise de dados.

A análise de dados - especialmente numa área de dados intensivos como as reivindicações médicas - pode fornecer uma visão real dos seus processos actuais que de outra forma poderia ter perdido. Quando extrai dados para obter informações importantes sobre a forma como processa as reclamações, pode descobrir conhecimentos poderosos sobre o seu processo de reclamações, e os condutores por detrás de métricas como por exemplo:

  • Duração/tempo de liquidação
  • Taxa de detecção de fraudes
  • Reclamações em litígio
  • Taxa de fecho
  • Relação perda/gastos

Ao extrair os dados por detrás destas métricas, poderá ser capaz de descobrir onde precisa de ajuda extra, onde precisa de atenção de supervisão para avaliar e gerir os níveis de trabalho, e onde precisa de investir em perícia adicional. A análise também pode ajudar a determinar formas de encaminhar as reclamações de forma mais eficiente, de modo a que as reclamações mais simples sejam encaminhadas para os responsáveis por reclamações menos experientes, enquanto as reclamações complexas sejam encaminhadas para pessoal mais experiente.

A sua hipótese de consertar o que está partido

O novo software de reclamações médicas pode acrescentar todas as eficiências e melhorias de que necessita - mas apenas se fizer primeiro uma verificação completa dos seus processos actuais. O resultado tornará os seus ajustadores mais felizes, os seus clientes mais felizes - e também poderá poupar algum dinheiro.


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