La mise en place d’un logiciel de gestion des demandes de remboursement des frais médicaux représente un investissement important, mais qui peut s’avérer encore plus rentable. Vous êtes probablement impatient de le mettre en place et de le faire fonctionner le plus rapidement possible – mais la mise en place d’un nouveau logiciel comporte des risques réels. Le processus de gestion des sinistres médicaux fonctionne comme tout autre type de sinistre, impliquant des personnes, des faits, des systèmes et des fournisseurs. Cependant, par rapport à d’autres types de sinistres, les sinistres médicaux peuvent comporter davantage de points de contact et d’étapes au cours du processus de résolution. Cette complexité peut conduire à des procédures inutiles qui peuvent menacer votre productivité et vos ratios financiers – et nuire à l’expérience des demandeurs. La dernière chose que vous souhaitez est de transférer les inefficacités qui affectent votre situation actuelle dans votre nouveau logiciel. La clé d’une mise en œuvre harmonieuse du logiciel de gestion des demandes de remboursement commence par une analyse objective de votre processus actuel afin d’identifier ce qui est nécessaire et ce qui ne l’est pas. Voici trois étapes qui vous aideront à remédier à vos inefficacités afin que vous puissiez tirer le meilleur parti de votre logiciel.

Étape 1 : Comprendre le processus de traitement des demandes de remboursement des frais médicaux – avant d’y apporter des changements.

Comme le dit le proverbe, tirez les leçons du passé, sinon vous êtes condamné à refaire les mêmes erreurs. Dans cet esprit, commencez par cartographier la manière dont votre entreprise traite actuellement les demandes de remboursement de frais médicaux. Quelle que soit la méthode de cartographie que vous choisirez, vous vous retrouverez bientôt plongé dans des organigrammes, des couloirs de nage et des récits de processus. La façon dont vous documentez votre processus de traitement des demandes de remboursement des frais médicaux n’est toutefois pas aussi importante que la manière dont vous abordez l’exercice. Lorsque vous entreprenez de cartographier la manière dont vos experts traitent actuellement les sinistres médicaux, veillez à examiner minutieusement chaque étape, y compris la manière dont ils.. :

  • Signaler les pertes
  • Déposer des demandes d’indemnisation par voie électronique
  • Gérer les données relatives aux demandes d’indemnisation
  • Gestion des demandes d’indemnisation
  • Traiter et conserver la documentation
  • Fixer, ajuster et contrôler les réserves
  • Traiter les paiements
  • Déclarer les données relatives aux demandes d’indemnisation
  • Assurer la conformité réglementaire
  • Intégrer des fournisseurs tiers
  • Répondre aux besoins en matière de rapports de réassurance
  • Gérer les politiques
  • Intégrer d’autres sources de données

Une fois cet exercice terminé, vous pouvez commencer à diagnostiquer les forces et les faiblesses du traitement de vos demandes. Ces informations vous aideront à déterminer ce qui sera conservé et ce qui sera laissé de côté.

Étape 2 : Ne pas perpétuer les mauvais processus hérités du passé.

Ce n’est pas parce qu’une chose a toujours été faite d’une certaine manière qu’il s’agit nécessairement de la meilleure façon de la faire. L’automatisation d’un mauvais processus dans un nouveau système vous aide simplement à faire la mauvaise chose plus rapidement. La mise en place d’un nouveau logiciel de gestion des demandes de remboursement des frais médicaux vous donne l’occasion d’évaluer de manière critique la façon dont votre organisation traite les demandes de remboursement et d’apporter les changements qui s’imposent. Voici quelques questions pour vous aider à identifier les signaux d’alarme potentiels :

  • Vos solutions actuelles communiquent-elles entre elles ?
  • Où se situent les goulets d’étranglement dans votre processus de traitement des demandes d’indemnisation ?
  • Quelles sont les étapes les plus longues à franchir ?
  • Où les salariés se plaignent-ils le plus du travail ou des efforts à fournir ?

Les réponses à ces questions vous aideront à identifier la cause profonde des retards et des coûts supplémentaires qui se cachent actuellement dans votre processus de traitement des demandes de remboursement des frais médicaux. Vous pourrez alors structurer votre nouveau système de manière à éliminer ces faiblesses et l’utilisation inefficace des ressources. En fin de compte, la qualité d’un logiciel de gestion des sinistres dépend des processus qu’il prend en charge – assurez-vous donc que vos processus sont sains avant de vous engager dans une nouvelle solution logicielle.

Étape 3 : Adoptez la puissance de l’analyse des données.

L’analyse des données, en particulier dans un domaine à forte intensité de données comme celui des demandes de remboursement, peut vous fournir des informations réelles sur vos processus actuels que vous n’auriez peut-être pas remarquées autrement. Lorsque vous exploitez les données à la recherche d’informations importantes sur la manière dont vous traitez les demandes d’indemnisation, vous pouvez découvrir des connaissances précieuses sur votre processus de traitement des demandes d’indemnisation et sur les facteurs qui sous-tendent des indicateurs tels que :

  • Durée/temps de règlement
  • Taux de détection de la fraude
  • Réclamations en cours de litige
  • Taux de fermeture
  • Ratio sinistres/charges

En analysant les données qui sous-tendent ces indicateurs, vous pourrez peut-être découvrir où vous avez besoin d’une aide supplémentaire, où vous avez besoin d’une supervision pour évaluer et gérer les niveaux de travail, et où vous devez investir dans une expertise supplémentaire. L’analyse peut également vous aider à déterminer les moyens d’acheminer plus efficacement les demandes d’indemnisation, de sorte que les demandes simples soient confiées à des gestionnaires moins expérimentés et les demandes complexes à du personnel plus expérimenté.

Votre chance de réparer ce qui est cassé

Un nouveau logiciel de gestion des sinistres médicaux peut vous apporter toute l’efficacité et les améliorations dont vous avez besoin, mais seulement si vous procédez d’abord à un examen approfondi de vos processus actuels. Le résultat rendra vos experts plus heureux, vos clients plus satisfaits – et vous pourriez aussi économiser de l’argent.


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