A implementação de um software de pedidos de indemnização médica representa um grande investimento com potencial para recompensas ainda maiores. Provavelmente, estás entusiasmado para o pôr a funcionar o mais rapidamente possível – mas a implementação de um novo software acarreta riscos reais. O processo de sinistros médicos funciona como qualquer outro tipo de sinistro, envolvendo pessoas, factos, sistemas e fornecedores. No entanto, em comparação com outros tipos, os sinistros médicos podem incluir mais pontos de contacto e passos à medida que avançam para a resolução. Essa complexidade pode levar a procedimentos desnecessários que podem ameaçar a sua produtividade e os seus rácios financeiros – e prejudicar a experiência do requerente. A última coisa que pretende é transferir as ineficiências que afectam a sua situação atual para o seu novo software. A chave para uma implementação tranquila do software de sinistros médicos começa com uma análise objetiva do seu processo atual para identificar o que é necessário e o que não é. Aqui estão três passos para ajudar a curar suas ineficiências para que você possa tirar o máximo proveito do seu software.
Passo 1: Compreende o teu processo de pedidos de indemnização médica – antes de fazeres alterações.
Como diz o ditado, aprende com o passado, ou estarás condenado a cometer os mesmos erros novamente. Nesse espírito, começa por mapear a forma como a tua empresa processa atualmente os pedidos de indemnização médica. Seja qual for a metodologia de mapeamento que escolheres, em breve poderás encontrar-te imerso em fluxogramas, swim lanes e narrativas de processos. No entanto, a forma como documentas o teu processo de sinistros médicos não é tão importante como a forma como abordas o exercício. Quando te propões a mapear a forma como os teus peritos processam atualmente os sinistros médicos, não te esqueças de analisar cada passo, incluindo a forma como eles:
- Relata as perdas
- Apresentar reclamações electrónicas
- Gerir os dados dos sinistros
- Gerir os processos de reclamação
- Processa e conserva a documentação
- Define, ajusta e monitoriza as reservas
- Processa os pagamentos
- Comunica os dados dos sinistros
- Assegura a conformidade regulamentar
- Integra-te com fornecedores terceiros
- Satisfaz as necessidades de relatórios de resseguro
- Gerir políticas
- Integra com outras fontes de dados
Depois de concluíres este exercício, podes começar a diagnosticar os pontos fortes e fracos da forma como as tuas reclamações são processadas. Esses conhecimentos ajudar-te-ão a determinar o que deve ser levado para a frente e o que deve ser deixado para trás.
Passo 2: Não perpetues os maus processos antigos.
Só porque algo sempre foi feito de uma certa forma, não significa que seja necessariamente a melhor maneira de o fazer. Automatizar um mau processo num novo sistema simplesmente ajuda-te a fazer a coisa errada mais rapidamente. A implementação de uma nova solução de software de sinistros médicos dá-te a oportunidade de avaliar criticamente a forma como a tua organização processa os sinistros e de fazer alterações quando necessário. Aqui estão algumas perguntas para te ajudar a identificar potenciais sinais de alerta:
- As tuas soluções actuais comunicam entre si?
- Onde estão os estrangulamentos no teu processo de sinistros?
- Quais são os passos que demoram mais tempo a concluir?
- Onde é que os empregados se queixam mais do trabalho ou do esforço exigido?
As respostas a estas perguntas ajudá-lo-ão a identificar a causa principal dos atrasos e dos custos adicionais atualmente ocultos no seu processo de pedidos de indemnização médica. Em seguida, pode estruturar o seu novo sistema para eliminar essas fraquezas e a utilização ineficiente de recursos. No final, qualquer software de gestão de sinistros é tão bom quanto os processos que suporta – por isso, certifica-te de que os teus processos são sólidos antes de te comprometeres com uma nova solução de software.
Passo 3: Aproveita o poder da análise de dados.
A análise de dados – especialmente numa área de dados intensivos como a dos sinistros médicos – pode fornecer informações reais sobre os seus processos actuais que, de outra forma, te poderiam ter escapado. Quando explora os dados para obter informações importantes sobre a forma como processa os pedidos de indemnização, pode descobrir conhecimentos poderosos sobre o seu processo de pedidos de indemnização e os factores subjacentes a métricas como:
- Duração/tempo de liquidação
- Taxa de deteção de fraudes
- Reclamações em litígio
- Taxa de fecho
- Rácio de perdas/rácio de despesas
Ao analisar os dados subjacentes a estas métricas, poderás descobrir onde precisas de ajuda adicional, onde precisas de atenção da supervisão para avaliar e gerir os níveis de trabalho e onde precisas de investir em conhecimentos adicionais. A análise também pode ajudar-te a determinar formas de encaminhar os pedidos de indemnização de forma mais eficiente, de modo a que os pedidos de indemnização mais simples sejam encaminhados para os gestores de sinistros menos experientes e os pedidos de indemnização mais complexos sejam encaminhados para pessoal mais experiente.
A tua oportunidade de corrigir o que está estragado
Um novo software de sinistros médicos pode acrescentar todas as eficiências e melhorias de que necessita – mas apenas se fizer primeiro uma verificação completa dos seus processos actuais. O resultado fará com que os seus revisores de contas fiquem mais satisfeitos, os seus clientes mais satisfeitos – e também poderás poupar algum dinheiro.
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