Gestion des réclamations : votre guide définitif
Une réclamation peut avoir des résultats très différents, selon la rapidité et l’efficacité avec lesquelles elle est traitée. Non seulement le processus peut avoir un impact significatif sur votre coût final, mais l’expérience elle-même peut jouer un rôle crucial dans la façon dont les clients perçoivent votre organisation. Même les organisations qui accordent la priorité à la gestion des réclamations peuvent presque toujours trouver des possibilités d’amélioration.
Les réclamations sont un jeu à fort enjeu. Une réduction de seulement 1% des coûts des réclamations peut apporter une augmentation considérable à votre résultat net. Et il n’y a pas que les dollars en jeu. Il suffit d’une seule réclamation mal gérée qui devient virale pour infliger des dommages durables à la réputation.
Un processus efficace de gestion des réclamations peut conduire à de meilleurs résultats tant pour les organisations que pour les demandeurs. Les logiciels modernes peuvent rationaliser l’ensemble du processus de réclamation, de la soumission initiale au règlement final, en utilisant des processus automatisés, des analyses avancées et un suivi pratique.
Les experts en sinistres disposent de tout ce dont ils ont besoin à portée de main pour résoudre les réclamations plus rapidement et avec plus de précision. Dans certains cas, le logiciel peut même prendre en charge l’ensemble du processus de gestion des réclamations grâce à l’auto-ajustement des réclamations assisté par l’IA et au traitement direct.
Vous obtenez également un accès direct à une mine d’or de données collectées sur chaque réclamation, qui peuvent être utilisées pour optimiser les opérations, améliorer le service client, réduire la fraude et diminuer les dépenses.
Que vous ayez l’intention de gérer vos propres réclamations ou de gérer les réclamations pour le compte d’autres personnes, voici ce que vous devez savoir sur une gestion efficace des réclamations – et comment décider si une mise à niveau est nécessaire.
Qu’est-ce que la gestion des réclamations ?
La gestion des réclamations est le processus que les assureurs, les entreprises auto-assurées, les administrateurs tiers et d’autres organisations adoptent pour traiter une réclamation depuis son dépôt initial jusqu’au règlement final.
Le processus de gestion des réclamations peut représenter une charge administrative importante. La complexité même du traitement de diverses réclamations, du respect des réglementations juridictionnelles complexes, du suivi des documents justificatifs, de la génération de rapports précis et de l’identification des réclamations à coût élevé peut être accablante pour les experts en sinistres et prendre beaucoup de temps à exécuter.
Disposer des personnes, des processus et de la technologie appropriés est essentiel au succès d’un écosystème de gestion des réclamations. Vous avez besoin de systèmes pour rassembler toutes les informations pertinentes, simplifier la communication, garantir le respect de toutes les réglementations et protéger contre la fraude. Les systèmes obsolètes ou basés sur le papier ralentissent le processus jusqu’à l’arrêt – et ajoutent de la frustration pour les experts en sinistres et les clients.
Certaines organisations choisissent de prendre le contrôle de l’ensemble du cycle de vie des réclamations en auto-administrant leurs réclamations. La décision d’auto-administrer, cependant, ne doit pas être prise à la légère. En effet, les dépenses initiales pourraient dépasser le coût de l’utilisation d’un tiers. Vous devez également avoir l’appétit pour assumer le risque supplémentaire à long terme, car la décision peut être coûteuse à inverser.
Mais si vous êtes prêt à relever le défi, les avantages peuvent être significatifs – c’est-à-dire si vous avez la bonne stratégie et les bons outils pour y parvenir.
Les plus grands défis pour les services de réclamations
Le besoin d’une gestion efficace des réclamations devient plus urgent, car les réclamations continuent d’augmenter en volume, en gravité et en coût. Et la pression monte.
Forces externes :
- Conditions météorologiques extrêmes, y compris les ouragans, le froid extrême, la sécheresse et les inondations
- Coûts de réparation plus élevés pour les dommages aux biens et aux véhicules
- Pénurie de talents d’experts en sinistres expérimentés capables de gérer des réclamations complexes
- Attentes des clients en matière de soumission en libre-service, de suivi facile et de résolution rapide
Forces internes :
- Augmentation des fuites lorsque les opportunités de subrogation sont manquées
- Réserves de cas inexactes, soit trop basses, soit trop élevées
- Priorisation inefficace des réclamations pour identifier celles qui nécessitent une attention immédiate
- Incapacité à capturer l’intelligence de toutes les données de réclamations, en particulier celles qui sont non structurées
Pourquoi vous avez besoin d’un processus de gestion des réclamations hautement performant
Les attentes des clients sont plus élevées que jamais. Et si vous ne les satisfaites pas, votre réputation pourrait chuter plus vite que vous ne pouvez dire médias sociaux.
La meilleure façon de garder les clients satisfaits – et de réduire les coûts – est de résoudre les réclamations rapidement et efficacement. Ce qui définit « rapidement et efficacement, » cependant, évolue constamment. Comme le dit le dicton, l’innovation d’aujourd’hui est l’attente de demain.
La grande question est : vos outils sont-ils à jour ? Les systèmes qui reposent sur une technologie vieillissante peuvent être encombrants à utiliser et coûteux à maintenir. Il faut du temps pour intégrer manuellement les données hébergées dans des systèmes distincts. Il faut du temps pour attendre que l’informatique trouve encore un correctif pour maintenir le système en état de marche. Il faut du temps pour se conformer aux réglementations fédérales et juridictionnelles. Il faut du temps à un système obsolète pour effectuer tout type d’analyse au-delà des rapports les plus élémentaires.
Chaque retard augmente le coût. De plus, les informations que vous obtenez de ces systèmes peuvent être si peu fiables que vous finissez par prendre des décisions basées sur l’instinct plutôt que sur des données vérifiables.
Utilisez des indicateurs importants tels que le temps de latence, les taux de litiges, la durée moyenne des réclamations, la gravité, le taux de clôture, le nombre de réclamations anciennes, pour déterminer la performance de votre programme de gestion des réclamations.
Des recherches ont montré que le coût d’une réclamation est près de 40% plus élevé si le demandeur retarde la déclaration de la réclamation ne serait-ce que de quatre jours.
Le coût élevé du statu quo
Si vous quantifiez le coût réel de ces déficiences, inefficacités et inexactitudes du système, vous découvrirez probablement que vous dépensez plus pour maintenir l’ancien système en fonctionnement que vous ne le feriez pour un nouveau logiciel de gestion des réclamations. Et combien vous coûtent ces décisions basées sur l’instinct ?
Pour gérer efficacement les réclamations, vous avez besoin d’une compréhension approfondie du processus de réclamation, d’une équipe compétente et d’un logiciel sophistiqué. Les systèmes plus anciens ont souvent du mal à suivre le rythme des analyses avancées, des prévisions, de l’intégration des systèmes, de la sécurité des données et de l’analyse ad hoc si demandées aujourd’hui.
Ironiquement, de nombreux systèmes hérités sont encore utilisés expressément pour économiser de l’argent – alors qu’en réalité, ces systèmes sont souvent plus coûteux que les nouvelles technologies en raison de la maintenance et des déficiences de données qui vous mettent dans une situation extrêmement désavantageuse pour administrer efficacement les réclamations.
Dépassez les attentes en anticipant les meilleures pratiques et en embrassant le changement – que ce soit par l’adoption de nouvelles technologies, de nouveaux processus ou de nouveaux fournisseurs. Les organisations capables d’accomplir cela bénéficieront de :
- Une plus grande satisfaction client
- Une productivité accrue
- Des coûts de sinistres plus cohérents
- Une plus grande stabilité des réserves
- Une meilleure conformité réglementaire
- Une meilleure précision des tarifs
- Des coûts de réclamations réduits
Réduire les coûts des réclamations d’à peine 1% peut faire une grande différence dans votre résultat net.
Si ce n’est pas enregistré, cela ne s’est jamais produit
Les e-mails peuvent être perdus ou mal classés. Les tâches peuvent être manquées ou oubliées. Si une action n’est pas enregistrée dans le dossier de réclamation, ne la considérez pas comme effectuée.
Il y a beaucoup d’éléments mobiles dans une réclamation, alors enregistrez soigneusement tout ce que vous pouvez dans le dossier de réclamation – y compris les notes de l’expert, le diagnostic médical, les réserves et l’autorité de règlement. De cette façon, toutes les personnes impliquées savent exactement ce qui a été fait et qui l’a fait. Les gestionnaires de réclamations peuvent également voir l’état actuel d’une réclamation, vérifier les demandes de réserve ou de règlement, et examiner les notes pour voir si tout le possible a été fait pour atténuer la situation.
Comment diagnostiquer les inefficacités de la gestion des réclamations
Une seule réclamation peut impliquer une multitude de personnes, de systèmes et de fournisseurs au fur et à mesure qu’elle progresse vers sa résolution. Un processus de réclamation hautement performant minimise le nombre de points de contact, élimine les étapes inutiles et brise les silos. Pour rationaliser votre processus de gestion des réclamations, connectez de manière transparente tous les systèmes, stratégies et personnes.
- Cartographiez l’ensemble du processus de réclamation. Cela vous donne l’opportunité de réfléchir de manière critique à chaque étape.
- Diagnostiquez les inefficacités. Les systèmes qui ne peuvent pas communiquer entre eux, les retards excessifs dans les temps de réponse et les employés surchargés contribuent tous à augmenter le coût de la réclamation.
- Élaborez un plan d’action pour éliminer le gaspillage. L’automatisation des tâches routinières – et même des réclamations simples – peut ajouter de la cohérence et de la rapidité au processus de réclamation.
L’analyse peut vous indiquer quand faire appel à une aide extérieure pour gérer les niveaux de travail, ajouter de l’expertise ou obtenir quelqu’un géographiquement plus proche de la situation. L’analyse peut également être utilisée pour acheminer les sinistres plus simples vers des experts moins expérimentés, libérant ainsi les experts chevronnés pour les sinistres les plus complexes. Pour un impact maximal, concentrez-vous d’abord sur les processus clés comme le retour au travail et la gestion des réserves, puis continuez à partir de là.
Les inefficacités rendent les demandeurs mécontents. Tout ce qui peut être fait pour rationaliser votre processus afin d’améliorer le service client est un investissement judicieux.
Ceux qui sont capables d’exploiter les données dès la déclaration de sinistre améliorent considérablement leur processus de gestion des sinistres. La capacité de capturer des données d’image et de texte et d’appliquer l’analyse dès le début peut aider à orienter un sinistre simple vers un traitement direct et un sinistre plus complexe vers un professionnel expérimenté des sinistres.
L’IA dans la gestion des sinistres
L’intelligence artificielle sous une forme ou une autre a longtemps été utilisée pour analyser les sinistres, automatiser les processus et prioriser les tâches. Cependant, l’IA générative d’aujourd’hui offre l’opportunité de démultiplier ces efficacités et de redéfinir de nombreuses pratiques de gestion des sinistres grâce à sa capacité à traiter le langage humain, à résumer des sujets complexes et à effectuer des analyses à une vitesse fulgurante.
Le plus grand potentiel de l’IA dans les logiciels de gestion des sinistres réside dans les données. Une quantité massive de données est collectée sur chaque sinistre – dont la majorité est non structurée. Jusqu’à présent, l’industrie a eu du mal à extraire des informations de ces données et à les utiliser à bon escient.
L’IA générative d’aujourd’hui peut rapidement analyser d’énormes ensembles de données, identifier des modèles trop subtils pour être perçus par les humains, et répondre à des questions basées sur ce qu’elle a appris. Les outils d’IA peuvent faire des prédictions plus précises, améliorer les interactions avec les clients et offrir un service plus personnalisé. Elle peut également aider à mieux calculer les réserves pour sinistres et estimer le montant restant pour les sinistres futurs.
L’utilisation de l’analyse prédictive pour créer un score de gravité des sinistres garantit que les sinistres prioritaires reçoivent un traitement prioritaire. Les sinistres à haute gravité et plus complexes sont attribués aux experts les plus qualifiés, tandis que les sinistres à faible exposition sont dirigés vers des experts moins expérimentés ou sont auto-ajustés et réglés.
Jusqu’à 97% des données de sinistres sont non structurées sous forme de notes d’experts, de dossiers médicaux, de rapports de police, de photos et de vidéos.
La modélisation prédictive dans les accidents du travail
L’IA est particulièrement utile pour les sinistres d’accidents du travail. La modélisation prédictive peut prévoir avec précision quels travailleurs blessés sont les plus susceptibles de rencontrer des difficultés pour retourner au travail, quels sinistres pourraient devenir graves, et quels sinistres nécessitent une enquête plus approfondie.
Les informations obtenues grâce à l’IA peuvent faire une grande différence tant pour les travailleurs blessés que pour l’organisation. Savoir ce qui se profile à l’horizon peut aider à prioriser les ressources, à apporter un soutien supplémentaire à ceux qui en ont besoin, et à éviter des erreurs coûteuses. Lorsque les sinistres se clôturent plus rapidement, le résultat est généralement meilleur pour tous.
Voici sept modèles prédictifs qui aident les professionnels des sinistres à identifier les problèmes potentiels, à intervenir tôt et à obtenir de meilleurs résultats :
Gravité précoce.
Fournir les bonnes ressources aux employés blessés à haut risque au début du processus peut changer la trajectoire du sinistre. Les modèles de gravité précoce analysent le type de blessure, les données démographiques du demandeur et les évaluations médicales initiales pour prédire la gravité d’un sinistre d’accident du travail et signaler ceux qui ont le potentiel de devenir à haut risque et/ou à coût élevé. Ainsi, vous pouvez diriger les ressources – par exemple, les programmes de réadaptation, les traitements médicaux et le soutien supplémentaire – vers les sinistres qui bénéficieront le plus d’une intervention précoce, ce qui réduira les coûts et améliorera les résultats.
Détection de la fraude.
La fraude aux accidents du travail coûte à l’industrie environ 34 milliards de dollars par an. Les modèles de détection de la fraude passent au crible les données des sinistres pour repérer des schémas suspects et des anomalies afin d’identifier les indicateurs de fraude courants tels que des informations incohérentes, des traitements médicaux excessifs ou des réclamations répétitives de la même personne. Les sinistres suspects sont signalés pour une enquête plus approfondie.
Retour au travail
La clé d’un programme de retour au travail réussi est la rapidité – répondre rapidement pour résoudre rapidement. Les modèles de retour au travail analysent la nature de la blessure, les traitements médicaux reçus et d’autres facteurs pour prédire la probabilité qu’un employé blessé retourne au travail dans un délai spécifié. Cette information peut aider à lancer rapidement une réadaptation personnalisée et des aménagements du lieu de travail pour faciliter la réintégration. Une action rapide aide également à la récupération de l’employé, à la productivité et au moral – tout en réduisant les coûts pour l’organisation.
Subrogation.
Les fuites de réclamations – provenant de la responsabilité civile, des inefficacités ou des erreurs – coûtent des millions chaque année. Les modèles de subrogation analysent les rapports d’accident, les informations sur la responsabilité et d’autres détails pour identifier les réclamations où un tiers est en faute. Les modèles peuvent également déterminer la probabilité de récupérer avec succès les coûts des réclamations déjà payées afin que vous puissiez prioriser vos efforts.
Projection des coûts médicaux.
Les coûts médicaux – y compris les établissements, les coûts des médecins, l’équipement et les fournitures – représentent la majorité des coûts d’indemnisation des travailleurs. Les modèles de projection des coûts médicaux analysent les données historiques des réclamations, les modèles de traitement médical et les tendances des coûts de santé pour estimer la responsabilité totale de la réclamation afin d’aider à allouer les réserves de manière appropriée.
Risque de litige.
Sécurité prédictive.
Et si vous pouviez identifier les zones à haut risque, anticiper les tendances en matière de blessures et résoudre de manière proactive les problèmes pour prévenir les blessures avant qu’elles ne se produisent ? Les modèles de sécurité prédictive estiment la probabilité d’incidents et de blessures futurs sur le lieu de travail en analysant les données historiques sur les accidents, les rapports de quasi-accidents et les résultats des inspections de sécurité. L’analyse peut aider à prioriser les initiatives de sécurité, à allouer efficacement les ressources et à mettre en œuvre des interventions ciblées.
La règle des 24 heures
Les réclamations qui traînent coûtent plus cher – et c’est particulièrement vrai pour les réclamations d’indemnisation des travailleurs. Chaque personne blessée souhaite ressentir de l’empathie et sentir que son employeur est aussi préoccupé par sa blessure qu’elle-même. Et tout retard dans le temps de réponse envoie le message que vous ne vous en souciez pas.
Les employés qui n’ont pas l’impression que leur blessure est prise au sérieux sont plus susceptibles de chercher un conseil juridique – ce qui peut augmenter exponentiellement le coût d’une réclamation. Ajoutez à cela les paiements de salaire perdu chaque fois qu’un employé manque plus de trois jours de travail.
Pour augmenter vos chances d’obtenir un bon résultat, visez à établir un contact initial dans les 24 heures. Et ayez un programme de retour au travail cohérent et robuste pour les ramener aussi rapidement que possible à la capacité de travail la plus appropriée.
Que peut faire un logiciel pour la gestion des réclamations ?
Les logiciels modernes de gestion des réclamations sont conçus pour faire passer chaque réclamation dans le système avec une efficacité maximale afin de résoudre même les réclamations les plus complexes rapidement, facilement, uniformément et équitablement.
Les feuilles de calcul peuvent faire le travail correctement si vous avez un nombre relativement faible de réclamations. Cependant, le simple suivi du statut d’une réclamation n’est pas suffisant dans le monde d’aujourd’hui. Pour gérer efficacement un grand nombre de réclamations ou des réclamations complexes, vous devez disposer d’une technologie efficace et fiable.
Les dernières plateformes de gestion des réclamations prennent en charge l’ensemble du cycle de vie des réclamations – premier avis de sinistre, configuration des réclamations, attribution, enquête, réserves, litige, règlement, conformité réglementaire et rapports – le tout au sein d’un système unique.
Les meilleures solutions offrent des flux de travail automatisés pour une cohérence des meilleures pratiques, intègrent de manière transparente les données de tiers et sont rapidement et facilement modifiables pour répondre à vos besoins. Les solutions les plus avancées offrent également des analyses prédictives pour prendre de meilleures décisions et mettre en œuvre des initiatives plus stratégiques.
Les logiciels de gestion des réclamations d’aujourd’hui offrent :
Une meilleure visibilité. La consolidation des personnes, des systèmes et des données de réclamations provenant de multiples sources en un seul endroit facilite et accélère la découverte de tendances et de relations entre des éléments d’information disparates.
Des processus rationalisés. Des formulaires mobiles intuitifs, des alertes automatiques, un accès en temps réel aux données, une intégration avec des systèmes tiers et une validation instantanée des données améliorent à la fois l’efficacité et la précision.
Une intervention plus précoce. Les processus automatisés peuvent facilement analyser d’énormes quantités de données pour identifier les problèmes potentiels des réclamations au début, avant qu’une réclamation apparemment simple ne devienne incontrôlable.
Un potentiel de fraude réduit. La technologie actuelle est beaucoup plus sophistiquée que les humains pour détecter le potentiel de fraude d’une réclamation.
Une utilisation plus judicieuse des ressources. Le logiciel peut automatiquement acheminer les réclamations les plus complexes vers des experts-sinistres chevronnés pour enquête et gestion, tout en dirigeant les réclamations courantes vers des gestionnaires moins expérimentés.
Réduction des fuites. L’augmentation des taux d’acceptation par juridiction peut éviter les amendes et les pénalités.
Productivité accrue. Les rapports et analyses avancés peuvent suivre à la fois la performance individuelle des experts-sinistres et l’efficacité globale du traitement des réclamations, tandis que des alertes de référence peuvent vous notifier lorsqu’une réclamation s’écarte du parcours prévu.
Relations client renforcées. Les clients qui estiment que leurs réclamations ont été traitées équitablement et efficacement sont plus susceptibles de rester fidèles à votre organisation.
Décisions plus éclairées. Un système intégré exploite toutes les données pertinentes pour vous permettre de prendre des décisions éclairées plus rapidement – l’impact de celles-ci devenant encore plus profond avec le temps.
Nouveau versus ancien : évaluer vos options
L’acquisition d’un nouveau logiciel de gestion des réclamations n’est en aucun cas votre seule option. Vous pouvez également mettre à niveau votre système existant. Voici un aperçu de la comparaison de ces options :
| Option | avantages | inconvénients |
|---|---|---|
| Logiciel de gestion des réclamations de nouvelle génération |
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| Mise à niveau du système actuel |
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Composants clés d’un logiciel de gestion des réclamations
Même le meilleur logiciel est pratiquement inutile s’il est trop difficile à utiliser. Assurez-vous que votre logiciel est rapide à apprendre, intuitif à utiliser et agréable à manipuler. De plus, il devrait être accessible depuis divers appareils – téléphone, tablette, ordinateur portable et ordinateur de bureau – afin que les données de réclamation puissent être saisies rapidement et avec précision par n’importe qui.
Un logiciel de gestion des réclamations peut couvrir une gamme d’activités connexes. Certains systèmes sont de type « tout-en-un », tandis que d’autres vous permettent de commencer modestement et d’ajouter d’autres fonctionnalités selon les besoins. Parmi les utilisations les plus populaires, on trouve :
| Utilisation | fonction | recherchez .. |
|---|---|---|
| Audit | Pour évaluer les progrès, assurer la conformité et évaluer les résultats par rapport aux scores d’audit antérieurs |
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| Réception | Pour rationaliser la saisie des réclamations et des incidents |
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| Conformité réglementaire des réclamations | Pour surveiller les réglementations et les exigences de reporting électronique |
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| Services de transformation des données | Pour transformer et valider les données provenant de systèmes externes |
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| Gestion documentaire | Pour héberger électroniquement tous les fichiers liés aux activités de réclamation |
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| Déclaration électronique d’accident | Pour gérer les déclarations électroniques complexes de FROI et SROI pour les exigences d’indemnisation des travailleurs des États |
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| Rapports & analyses | Pour créer des tableaux et des graphiques significatifs |
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| Gestion des réserves | Pour créer et maintenir l’intégrité financière tout au long de la vie de la réclamation et évaluer les expositions aux pertes |
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| Retour au travail | Pour gérer le processus de retour au travail afin de permettre aux employés malades ou blessés de reprendre le travail rapidement et en toute sécurité |
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| Gestion des flux de travail | Pour automatiser les tâches routinières, les notifications et les alertes |
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Comment tirer le meilleur parti des tableaux de bord
Les tableaux de bord sont essentiels pour gérer efficacement les réclamations.
Un tableau de bord bien conçu vous montre tout ce dont vous avez besoin pour évaluer la santé de votre opération de réclamations d’un coup d’œil. Vous pouvez trouver des réponses et visualiser les KPI en temps réel. Et les graphiques rendent les informations complexes instantanément compréhensibles.
La construction d’un tableau de bord efficace commence par la décision des métriques à afficher. De quelles informations avez-vous besoin pour vous assurer que les réclamations sont traitées efficacement ? Concentrez votre tableau de bord sur les six à huit métriques dont vous avez besoin pour effectuer votre travail efficacement. Tout ajout supplémentaire rendra votre tableau de bord encombré et difficile à lire – ce qui va à l’encontre de l’objectif même.
Les KPI couramment suivis (quotidiennement, hebdomadairement ou mensuellement) comprennent :
- Nouvelles pertes (qui peuvent être subdivisées par incidents, réclamations, poursuites et lignes de couverture)
- Gravité (moyenne engagée par réclamation, top 10 des grandes pertes par lieu ou cause)
- Réclamations clôturées (pourcentage de ratio de clôture)
- Durée moyenne des réclamations
- Coût moyen par réclamation
Un bon tableau de bord :
- Agit comme le centre nerveux de votre opération de réclamations. Les informations critiques sont toutes regroupées en un seul endroit et bien organisées pour des réponses rapides.
- Raconte une histoire claire. Les graphiques sont plus qu’une simple décoration. Ils mettent les données en contexte et transmettent des faits spécifiques de manière plus efficace que des chiffres dans un tableau.
- Suit la règle des 5 secondes. Vous devriez pouvoir trouver ce que vous cherchez en 5 secondes ou moins. Placez les métriques les plus importantes en haut de l’écran et les informations plus détaillées en bas pour une disposition plus intuitive.
- Réduit l’encombrement. Incluez tout ce dont vous avez besoin – et rien de plus. Utilisez judicieusement votre espace et regroupez logiquement les données.
Cependant, même le meilleur tableau de bord ne vaut rien s’il n’est pas associé à une analyse réfléchie et un suivi attentif.
Flux de travail de gestion des réclamations
Un système de gestion des réclamations n’est efficace que dans la mesure où le processus qu’il soutient l’est. Avant de vous engager pour un nouveau logiciel, il est essentiel que vous compreniez tous les détails complexes – pas seulement une idée générale – de votre processus de réclamation.
Existe-t-il des redondances, des lacunes ou des inefficacités qui doivent être traitées ou éliminées ? Vos experts en sinistres ont-ils régulièrement besoin de se connecter avec les ressources humaines, les finances, la comptabilité – ou des tiers tels que ODG, ISO, OFAC, la gestion documentaire et la conformité réglementaire ?
L’intégration directe avec les systèmes internes et externes les plus utilisés peut réduire considérablement le temps que les experts en sinistres consacrent à la collecte, à la préparation, à la ressaisie et à la soumission des données. Réfléchissez à vos flux de travail et identifiez tous les problèmes tôt, car apporter des changements à grande échelle après la mise en œuvre peut prendre beaucoup de temps et être coûteux.
Voici quelques-uns des processus à cartographier à l’avance :
- Déclaration de sinistre
- Configuration de l’écran de dossier de réclamation électronique
- Gestion des données
- Gestion des dossiers de réclamation
- Gestion documentaire
- Gestion des réserves
- Processus de paiement
- Besoins en matière de rapports
- Conformité réglementaire
- Intégration des fournisseurs tiers
- Besoins en matière de rapports de réassurance
- Gestion des polices
- Intégration avec d’autres sources de données
Protection réglementaire
Naviguer dans les règles et réglementations complexes pour rester en conformité est une tâche considérable aux conséquences importantes. Le bon logiciel de gestion des réclamations – et le bon fournisseur – peuvent vous aider à éviter de lourdes amendes et à rester en conformité en surveillant de manière proactive la législation et les réglementations, en automatisant les fonctions réglementaires requises et en résolvant les problèmes réglementaires complexes.
Comment sélectionner un fournisseur de logiciels pour la gestion des réclamations
Il ne manque pas de fournisseurs qui affirment que leur logiciel peut administrer efficacement les réclamations. Mais trier ces affirmations pour trouver le fournisseur qui comprend vraiment vos besoins, vos processus, vos problèmes et vos points sensibles peut s’avérer délicat. Il faut beaucoup de recherches pour découvrir la vérité sur la correspondance réelle de chaque fournisseur.
Voici quelques considérations pour vous aider à réduire le champ des possibilités :
10 questions à poser aux fournisseurs de logiciels de gestion des réclamations
- Dans quelle mesure le système est-il facile et pratique pour examiner les réclamations, saisir des notes, établir des réserves et approuver les paiements ?
- Quel est votre niveau de connaissance de notre secteur d’activité ?
- Votre logiciel s’intégrera-t-il facilement à toutes les sources de données internes et externes nécessaires, telles que ODG, ISO, OFAC, CMS ?
- Le système est-il basé sur le cloud, avec un accès disponible 24h/24 et 7j/7 depuis n’importe quel endroit et sur n’importe quel appareil ?
- Combien de temps prendra la mise en œuvre ?
- Le logiciel prend-il en charge plusieurs branches d’assurance ?
- Quelles mesures de sécurité sont en place pour protéger mes données ?
- Quel type de support client proposez-vous ?
- Depuis combien de temps êtes-vous en activité ?
- Quel est le coût ?
Distinguer les fournisseurs des véritables partenaires
La liste des fournisseurs de réclamations est longue – avocats, professionnels de santé, ateliers de réparation automobile, entrepreneurs, gestionnaires de cas médicaux et le très important TPA. Non seulement vous dépensez de l’argent pour leurs services, mais ces fournisseurs représentent également votre entreprise. Et votre réputation comme vos résultats financiers sont en jeu.
Le renforcement de ces relations d’une importance capitale peut à la fois réduire les coûts et améliorer le service client. Les mesures quantitatives – coûts de résolution des réclamations, délais, taux de clôture, etc. – sont certes importantes. Mais ce sont les facteurs qualitatifs qui peuvent faire ou défaire la relation.
Des relations solides avec les fournisseurs peuvent équilibrer les charges de travail, maîtriser les coûts et accroître l’efficacité. La clé est de constituer une équipe collaborative et interfonctionnelle qui travaille bien ensemble. Voici quatre conseils pour vous assurer le succès :
Apprenez à connaître personnellement les fournisseurs.
Établir une connexion humaine ouvre la voie à une communication ouverte et à une collaboration constructive. Rencontrez les personnes qui travaillent sur vos réclamations et apprenez à les connaître personnellement. Un peu de rapport à l’ancienne avec la personne qui est à l’autre bout du fil facilite également grandement la gestion des problèmes qui pourraient survenir.
Établissez des attentes claires.
Formulez des instructions réalistes, claires et concises, et incluez tous les contrôles appropriés concernant le temps de réponse, les augmentations de réserves, l’autorité de règlement, etc. Et assurez-vous que les employés des fournisseurs sont bien formés à l’exécution de ces instructions.
Tenez les fournisseurs responsables.
Tenez les fournisseurs responsables. Les fournisseurs doivent avoir un intérêt dans le jeu. Assurez-vous qu’ils atteignent les indicateurs clés et qu’ils suivent vos instructions. Et sachez quand intervenir pour maintenir les choses sur la bonne voie. Il est également important de surveiller les performances des fournisseurs pour réduire les fuites de réclamations et les dépenses sur votre résultat net.
Intégrez les systèmes de manière transparente.
Intégrez les systèmes de manière transparente. Plus il y a de fournisseurs qui peuvent s’intégrer automatiquement à votre système, mieux c’est. Les flux de données directs éliminent la nécessité de saisir manuellement les données – ce qui réduit les erreurs humaines, simplifie la communication et libère le personnel pour des tâches plus précieuses.
Des problèmes au paradis ?
Les relations avec les fournisseurs peuvent rapidement se détériorer en raison de :
Manque de transparence. Il est frustrant de ne pas savoir comment et où vos dollars de réclamations sont dépensés.
Performance incohérente. À quoi servent les instructions de service si le fournisseur improvise au fur et à mesure ?
Rotation élevée du personnel. Un taux élevé de rotation parmi les experts chez un TPA, par exemple, peut être le signe d’un problème plus profond.
Changer de fournisseur peut être coûteux et perturbateur, donc considérez cela comme un dernier recours. Au lieu de cela, reconnaissez les signes précoces de problèmes et faites tout votre possible pour remettre une relation déraillée sur la bonne voie. La meilleure option est d’éviter les problèmes dès le départ en sélectionnant des fournisseurs qui correspondent aux valeurs de votre entreprise et en maintenant une communication régulière et directe pour que tout se déroule sans heurts.
Comment obtenir le soutien pour un nouveau logiciel
Plus une réclamation reste longtemps dans le système, plus elle devient généralement coûteuse. Ainsi, tout ce que vous pouvez faire pour accélérer le processus de réclamation réduira probablement les coûts.
Un nouveau logiciel de gestion des réclamations peut vous aider à résoudre les réclamations plus rapidement avec de meilleurs résultats. Des fonctionnalités sophistiquées vous donnent la capacité de détecter les subtilités dans les données – pour la fraude potentielle, les litiges, la subrogation et d’autres tendances préoccupantes en matière de réclamations – et de vous conformer aux exigences réglementaires en matière de rapports. De plus, les réclamations susceptibles d’augmenter les dépenses peuvent être dirigées vers des ressources expertes pour une meilleure productivité et performance.
La technologie appropriée vous aidera à tirer parti de toutes les données de réclamations que vous avez collectées. L’analyse avancée peut transformer les données en informations qui vous aideront à prendre de meilleures décisions, à détecter la fraude, à réduire le temps de cycle et à allouer les ressources plus efficacement. L’utilisation judicieuse des tableaux de bord et des rapports vous permet de garder le doigt sur le pouls du processus de réclamation, tout en améliorant la communication avec la haute direction et en renforçant la collaboration au sein de l’ensemble de l’opération de réclamation.
La technologie est également le tremplin pour améliorer d’autres aspects de votre processus de réclamation. Le renforcement de vos relations avec les fournisseurs – y compris l’intégration transparente avec leurs systèmes – peut donner des résultats impressionnants. Et il vaut la peine de réexaminer vos processus en vue d’une automatisation appropriée pour ajouter de la cohérence et de la rapidité au processus de réclamation.
Justifier un achat lorsque vous avez déjà un système en place peut toutefois être un défi. Commencez par quantifier le coût réel du système actuel. Combien de temps et d’argent dépensez-vous pour corriger, mettre à niveau ou réviser le logiciel ? Combien de temps est perdu à se connecter à des systèmes séparés ou à rechercher les données nécessaires ? Combien de temps est consacré à la saisie manuelle des données ?
Attribuer des chiffres à ces retards et inadéquations peut donner un tout nouveau sens à ce système. Et puis il y a des coûts plus difficiles à quantifier. Quel est le coût supplémentaire des réclamations retardées par les pannes du système ? Combien vous coûtent vos décisions non étayées par des rapports opportuns et précis ? Quel est le coût des opportunités manquées en raison de données incomplètes ou inexactes ? Et faites-vous confiance à votre système actuel pour maintenir correctement les dossiers – ou gardez-vous des fichiers papier de sauvegarde « au cas où » ?
Les systèmes hérités, les contraintes budgétaires et les employés surchargés peuvent tous rendre le changement une bataille difficile. Mais même de petites améliorations dans la manière dont les réclamations sont traitées en valent la peine lorsque vous additionnez les économies potentielles – ce qui se répercute directement sur le résultat net.
Et cela sera certainement une nouvelle bienvenue pour la direction générale.
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