Gestión de reclamaciones: su guía definitiva
Una reclamación puede tener resultados muy diferentes, dependiendo de la rapidez y eficiencia con la que se maneje. No solo el proceso puede tener un impacto significativo en su costo final, sino que la experiencia en sí puede desempeñar un papel fundamental en cómo los clientes perciben su organización. Incluso las organizaciones que priorizan la gestión de reclamaciones casi siempre pueden encontrar margen de mejora.
Las reclamaciones son un juego de alto riesgo. Una reducción de tan solo el 1% en los costos de las reclamaciones puede suponer un aumento considerable en sus resultados finales. Y no se trata solo de dinero en efectivo. Basta con una sola reclamación mal gestionada que se vuelva viral para infligir un daño reputacional duradero.
Un proceso eficiente de gestión de reclamaciones puede conducir a mejores resultados tanto para las organizaciones como para los reclamantes. El software moderno puede agilizar todo el proceso de reclamaciones, desde la presentación inicial hasta la liquidación final, utilizando procesos automatizados, análisis avanzados y un seguimiento conveniente.
Los peritos tienen todo lo que necesitan al alcance de la mano para resolver las reclamaciones de manera más rápida y precisa. Y en algunos casos, el software puede hacerse cargo por completo del proceso de gestión de reclamaciones con auto-adjudicación de reclamaciones asistida por IA y procesamiento directo.
También obtiene acceso directo a una mina de oro de datos recopilados en cada reclamación, que se pueden utilizar para optimizar las operaciones, mejorar el servicio al cliente, reducir el fraude y disminuir los gastos.
Ya sea que tenga la intención de gestionar sus propias reclamaciones o gestionar reclamaciones en nombre de otros, aquí tiene lo que necesita saber sobre la gestión eficiente de reclamaciones, y cómo decidir si una actualización es necesaria.
¿Qué es la gestión de reclamaciones?
La gestión de reclamaciones es el proceso que las aseguradoras, las empresas autoaseguradas, los administradores de terceros y otras organizaciones llevan a cabo para manejar una reclamación desde que se presenta inicialmente hasta la liquidación final.
El proceso de gestión de reclamaciones puede ser una carga administrativa significativa. La mera complejidad de manejar diversas reclamaciones, adherirse a complicadas regulaciones jurisdiccionales, llevar un registro de la documentación de respaldo, generar informes precisos e identificar reclamaciones de alto costo puede ser abrumadora para los peritos y consumir mucho tiempo en su ejecución.
Contar con las personas, los procesos y la tecnología adecuados es esencial para el éxito de un ecosistema de gestión de reclamaciones. Se necesitan sistemas para recopilar toda la información relevante, simplificar la comunicación, asegurar que se sigan todas las regulaciones y proteger contra el fraude. Los sistemas obsoletos o basados en papel ralentizan el proceso hasta el punto muerto, y añaden frustración tanto para los peritos como para los clientes.
Algunas organizaciones optan por tomar el control de todo el ciclo de vida de las reclamaciones mediante la autoadministración de sus reclamaciones. Sin embargo, la decisión de autoadministrar no es algo que deba tomarse a la ligera. De hecho, los gastos iniciales podrían exceder el costo de utilizar a un tercero. También debe tener la disposición para asumir el riesgo adicional a largo plazo, ya que la decisión puede ser costosa de revertir.
Pero si está preparado para el desafío, el potencial puede ser significativo, es decir, si cuenta con la estrategia y las herramientas adecuadas para llevarlo a cabo.
Los mayores desafíos para los departamentos de reclamaciones
La necesidad de una gestión eficiente de las reclamaciones se está volviendo más urgente, ya que las reclamaciones continúan aumentando en volumen, gravedad y costo. Y la presión está aumentando.
Fuerzas externas:
- Clima extremo, incluyendo huracanes, frío extremo, sequía e inundaciones
- Costos de reparación más altos por daños a propiedades y vehículos
- Escasez de talento de peritos experimentados capaces de manejar reclamaciones complejas
- Expectativas de los clientes de presentación autoservicio, seguimiento fácil y resolución rápida
Fuerzas internas:
- Aumento de las fugas cuando se pierden oportunidades de subrogación
- Reservas de casos inexactas, ya sea demasiado bajas o demasiado altas
- Priorización ineficiente de reclamaciones para identificar qué reclamaciones necesitan atención inmediata
- Incapacidad para capturar inteligencia de todos los datos de reclamaciones, especialmente aquellos que no están estructurados
Por qué necesita un proceso de gestión de reclamaciones de alto rendimiento
Las expectativas de los clientes son más altas que nunca. Y si no cumple, su reputación podría deteriorarse más rápido de lo que puede decir redes sociales.
La mejor manera de mantener a los clientes satisfechos – y los costos bajos – es resolver las reclamaciones de manera rápida y eficiente. Sin embargo, lo que define “rápida y eficientemente,” está en constante evolución. Como dice el refrán, la innovación de hoy es la expectativa de mañana.
La gran pregunta es: ¿están sus herramientas actualizadas? Los sistemas que dependen de tecnología obsoleta pueden ser engorrosos de usar y costosos de mantener. Se necesita tiempo para integrar manualmente los datos alojados en sistemas separados. Se necesita tiempo para esperar que el departamento de TI encuentre otro parche más para mantener el sistema en funcionamiento. Se necesita tiempo para cumplir con las regulaciones federales y jurisdiccionales. Se necesita tiempo para que un sistema obsoleto realice cualquier tipo de análisis más allá de los informes más básicos.
Cada retraso aumenta el costo. Además, la información que obtiene de estos sistemas puede ser tan poco fiable que termina tomando decisiones basadas en el instinto en lugar de datos verificables.
Utilice indicadores importantes como el tiempo de retraso, las tasas de litigio, la duración promedio de las reclamaciones, la gravedad, la ratio de cierre, el recuento de reclamaciones antiguas, para determinar qué tan bien está funcionando su programa de reclamaciones.
Las investigaciones han demostrado que el costo de una reclamación es casi un 40% mayor si el reclamante retrasa la notificación de la reclamación por tan solo cuatro días.
El alto costo del statu quo
Si cuantifica el costo real de esas deficiencias, ineficiencias e inexactitudes del sistema, probablemente descubrirá que está gastando más en mantener el sistema antiguo en funcionamiento de lo que gastaría en un nuevo software de gestión de reclamaciones. ¿Y cuánto le están costando esas decisiones basadas en el instinto?
Para gestionar las reclamaciones con éxito, necesita una comprensión profunda del proceso de reclamaciones, un equipo competente y un software sofisticado. Los sistemas más antiguos a menudo luchan por mantenerse al día con los análisis avanzados, las previsiones, la integración de sistemas, la seguridad de datos y el análisis ad hoc tan demandados hoy en día.
Irónicamente, muchos sistemas heredados todavía se utilizan expresamente para ahorrar dinero – cuando, de hecho, estos sistemas suelen ser más costosos que la nueva tecnología debido al mantenimiento y las deficiencias de datos que lo ponen en una extrema desventaja para administrar las reclamaciones de manera efectiva.
Supere las expectativas anticipándose a las mejores prácticas y abrazando el cambio, ya sea que implique nueva tecnología, nuevos procesos o nuevos proveedores. Las organizaciones que logren esto disfrutarán de:
- Mayor satisfacción del cliente
- Mayor productividad
- Costos de pérdidas más consistentes
- Mayor estabilidad de reservas
- Mejor cumplimiento normativo
- Mayor precisión en la fijación de precios
- Menores costos de reclamaciones
Reducir el costo de las reclamaciones en tan solo un 1% puede marcar una gran diferencia en su balance final.
Si no está registrado, nunca sucedió
Los correos electrónicos pueden perderse o archivarse incorrectamente. Las tareas pueden pasarse por alto u olvidarse. Si una acción no está registrada en el archivo de la reclamación, no la considere realizada.
Hay muchas partes móviles en una reclamación, así que registre diligentemente todo lo que pueda dentro del archivo de la reclamación, incluyendo notas del ajustador, diagnóstico médico, reservas y autoridad de liquidación. De esta manera, todos los involucrados saben exactamente qué se ha hecho y quién lo hizo. Los gestores de reclamaciones también pueden ver el estado actual de una reclamación, verificar las solicitudes de reserva o liquidación, y revisar las notas para ver si se ha hecho todo lo posible para mitigar la situación.
Cómo diagnosticar ineficiencias en la gestión de reclamaciones
Una sola reclamación puede involucrar a una multitud de personas, sistemas y proveedores mientras se dirige hacia su resolución. Un proceso de reclamaciones de alto rendimiento minimiza el número de puntos de contacto, elimina pasos innecesarios y rompe los silos. Para optimizar su proceso de gestión de reclamaciones, conecte sin problemas todos los sistemas, estrategias y personas.
- Mapee todo el proceso de reclamación. Esto le da la oportunidad de pensar críticamente sobre cada paso.
- Diagnostique las ineficiencias. Los sistemas que no pueden comunicarse entre sí, los retrasos excesivos en el tiempo de respuesta y los empleados sobrecargados de trabajo aumentan el costo de la reclamación.
- Desarrolle un plan de acción para eliminar el desperdicio. La automatización de tareas rutinarias – e incluso de reclamaciones sencillas – puede añadir consistencia y velocidad al proceso de reclamaciones.
El análisis puede indicarle cuándo recurrir a ayuda externa para gestionar los niveles de trabajo, añadir experiencia o conseguir a alguien geográficamente más cercano a la situación. El análisis también puede utilizarse para dirigir las reclamaciones más sencillas a ajustadores menos experimentados, liberando a los ajustadores veteranos para las reclamaciones más complicadas. Para obtener el máximo impacto, concéntrese primero en los procesos clave como el retorno al trabajo y la gestión de reservas, y continúe a partir de ahí.
Las ineficiencias generan reclamantes insatisfechos. Cualquier cosa que se pueda hacer para agilizar su proceso y mejorar el servicio al cliente es dinero bien invertido.
Aquellos capaces de aprovechar los datos en el primer aviso de pérdida mejoran drásticamente su proceso de gestión de reclamaciones. La capacidad de capturar datos de imagen y texto y aplicar análisis desde el principio puede ayudar a guiar una reclamación simple hacia un procesamiento directo y una reclamación más compleja hacia un profesional de reclamaciones experimentado.
IA en la gestión de reclamaciones
La inteligencia artificial en alguna forma se ha utilizado durante mucho tiempo para analizar reclamaciones, automatizar procesos y priorizar tareas. Sin embargo, la IA generativa actual ofrece la oportunidad de potenciar enormemente esas eficiencias y redefinir muchas prácticas de gestión de reclamaciones con su capacidad de procesar el lenguaje humano, resumir temas complejos y realizar análisis a velocidad del rayo.
El mayor potencial de la IA en el software de gestión de reclamaciones está en los datos. Se recopila una cantidad masiva de datos en cada reclamación, la mayoría de los cuales no están estructurados. Hasta ahora, la industria ha luchado por extraer información de esos datos y darles un buen uso.
La IA generativa actual puede analizar rápidamente enormes conjuntos de datos, identificar patrones demasiado sutiles para que los humanos los vean y responder preguntas basadas en lo que ha aprendido. Las herramientas de IA pueden hacer predicciones más precisas, mejorar las interacciones con los clientes y ofrecer un servicio más personalizado. También puede ayudar a calcular mejor las reservas de pérdidas y estimar cuánto dinero queda para futuras reclamaciones.
El uso de análisis predictivo para crear una puntuación de gravedad de las reclamaciones garantiza que las reclamaciones prioritarias reciban un tratamiento prioritario. Las reclamaciones de alta gravedad y más complejas se asignan a los ajustadores más cualificados, mientras que las reclamaciones de baja exposición se canalizan a ajustadores menos experimentados o se auto-adjudican y liquidan.
Hasta el 97% de los datos de reclamaciones no están estructurados en forma de notas de ajustadores, registros médicos, informes policiales, fotos y vídeos.
Modelado predictivo en compensación de trabajadores
La IA es particularmente útil con las reclamaciones de compensación de trabajadores. El modelado predictivo puede pronosticar con precisión qué trabajadores lesionados tienen más probabilidades de tener dificultades para volver al trabajo, qué reclamaciones podrían convertirse en algo grave y qué reclamaciones necesitan una investigación adicional.
La información obtenida con la IA puede marcar una gran diferencia tanto para los trabajadores lesionados como para la organización. Saber lo que se avecina puede ayudar a priorizar los recursos, proporcionar apoyo adicional a quienes lo necesitan y evitar errores costosos. Cuando las reclamaciones se cierran más rápido, el resultado suele ser mejor para todos.
Aquí hay siete modelos predictivos que están ayudando a los profesionales de reclamaciones a identificar problemas potenciales, intervenir temprano y lograr mejores resultados:
Gravedad temprana.
Proporcionar los recursos adecuados a los empleados lesionados de alto riesgo al principio del proceso puede cambiar la trayectoria de la reclamación. Los modelos de gravedad temprana analizan el tipo de lesión, la demografía del reclamante y las evaluaciones médicas iniciales para predecir la gravedad de una reclamación de compensación de trabajadores y marcar aquellas con potencial de convertirse en alto riesgo y/o alto costo. De esta manera, puede dirigir recursos – por ejemplo, programas de rehabilitación, tratamientos médicos y apoyo adicional – a aquellas reclamaciones que más se beneficiarán de una intervención temprana, lo que reducirá costos y mejorará los resultados.
Detección de fraude.
El fraude en la compensación de trabajadores cuesta a la industria aproximadamente $34 mil millones al año. Los modelos de detección de fraude analizan los datos de las reclamaciones en busca de patrones sospechosos y anomalías para identificar indicadores comunes de fraude, como información inconsistente, tratamientos médicos excesivos o reclamaciones repetitivas de la misma persona. Las reclamaciones sospechosas se marcan para una investigación adicional.
Retorno al trabajo
La clave para un programa exitoso de retorno al trabajo es la velocidad: responder rápidamente para resolver rápidamente. Los modelos de retorno al trabajo analizan la naturaleza de la lesión, los tratamientos médicos recibidos y otros factores para predecir la probabilidad de que un empleado lesionado regrese al trabajo dentro de un plazo específico. Esta información puede ayudar a iniciar rápidamente la rehabilitación personalizada y las adaptaciones en el lugar de trabajo para facilitar la reintegración. Una acción rápida también ayuda en la recuperación del empleado, la productividad y la moral, al tiempo que reduce los costos para la organización.
Subrogación.
La fuga de reclamaciones – ya sea por responsabilidad de terceros, ineficiencias o errores – cuesta millones cada año. Los modelos de subrogación analizan informes de accidentes, información de responsabilidad y otros detalles para identificar reclamaciones donde un tercero es responsable. Los modelos también pueden determinar la probabilidad de recuperar con éxito los costos de reclamaciones ya pagadas para que pueda priorizar sus esfuerzos.
Proyección de costos médicos.
Los costos médicos – incluyendo instalaciones, costos de médicos, equipos y suministros – representan la mayoría de los costos de compensación de trabajadores. Los modelos de proyección de costos médicos analizan datos históricos de reclamaciones, patrones de tratamiento médico y tendencias de costos de atención médica para estimar la responsabilidad total de la reclamación y ayudar a asignar las reservas adecuadamente.
Riesgo de litigio.
Seguridad predictiva.
¿Qué pasaría si pudiera identificar áreas de alto riesgo, anticipar tendencias de lesiones y resolver problemas de manera proactiva para prevenir que ocurran lesiones en primer lugar? Los modelos de seguridad predictiva estiman la probabilidad de futuros incidentes y lesiones en el lugar de trabajo mediante el análisis de datos históricos de accidentes, informes de cuasi accidentes y hallazgos de inspecciones de seguridad. El análisis puede ayudar a priorizar iniciativas de seguridad, asignar recursos de manera efectiva e implementar intervenciones dirigidas.
La regla de las 24 horas
Las reclamaciones que se prolongan cuestan más – y esto es particularmente cierto con las reclamaciones de compensación de trabajadores. Toda persona lesionada quiere sentir empatía de que su empleador está tan preocupado por su lesión como ellos. Y cualquier retraso en el tiempo de respuesta envía un mensaje de que no le importa.
Los empleados que no sienten que su lesión se está tomando en serio tienen más probabilidades de buscar asesoría legal – lo que puede aumentar exponencialmente el costo de una reclamación. Agregue los pagos por salarios perdidos a la cuenta cada vez que un empleado se ausenta más de tres días del trabajo.
Para aumentar sus probabilidades de un buen resultado, procure hacer el contacto inicial dentro de las 24 horas. Y tenga un programa de regreso al trabajo consistente y robusto para que vuelvan lo más rápido posible a la capacidad laboral que tenga más sentido.
¿Qué puede hacer el software para la gestión de reclamaciones?
El moderno software de gestión de reclamaciones está diseñado para mover cada reclamación a través del sistema con la máxima eficiencia para resolver incluso las reclamaciones más complejas de manera rápida, fácil, consistente y justa.
Las hojas de cálculo pueden hacer el trabajo perfectamente si tiene un número relativamente pequeño de reclamaciones. Sin embargo, simplemente rastrear el estado de una reclamación no es suficiente en el mundo actual. Para gestionar eficazmente un gran número o reclamaciones complejas, necesita tener tecnología eficiente y confiable.
Las últimas plataformas de gestión de reclamaciones respaldan todo el ciclo de vida de las reclamaciones – primer aviso de pérdida, configuración de reclamaciones, asignación, investigación, reservas, litigios, liquidación, cumplimiento regulatorio e informes – todo dentro de un solo sistema.
Las mejores soluciones proporcionan flujos de trabajo automatizados para una consistencia de mejores prácticas, integran perfectamente datos de terceros y se modifican rápida y fácilmente para satisfacer sus necesidades. Las soluciones más avanzadas también ofrecen análisis predictivo para impulsar mejores decisiones e implementar iniciativas más estratégicas.
El software de gestión de reclamaciones actual ofrece:
Mejor visibilidad. La consolidación de personas, sistemas y datos de reclamaciones de múltiples fuentes en una sola ubicación facilita y acelera el descubrimiento de tendencias y relaciones entre piezas dispares de información.
Procesos optimizados. Formularios móviles intuitivos, alertas automáticas, acceso en tiempo real a datos, integración con sistemas de terceros y validación instantánea de datos aumentan tanto la eficiencia como la precisión.
Intervención temprana. Los procesos automatizados pueden analizar fácilmente grandes cantidades de datos para identificar problemas potenciales en las reclamaciones de forma temprana antes de que una reclamación aparentemente simple se salga de control.
Reducción del potencial de fraude. La tecnología actual es mucho más sofisticada que los humanos para detectar el potencial de fraude en una reclamación.
Uso más inteligente de los recursos. El software puede enrutar automáticamente las reclamaciones más complejas a los ajustadores experimentados para su investigación y gestión, mientras que las reclamaciones rutinarias se enrutan a los gestores menos experimentados.
Reducción de pérdidas. El aumento en las tasas de aceptación jurisdiccional puede evitar multas y sanciones.
Incremento de la productividad. Los informes y análisis avanzados pueden realizar un seguimiento tanto del rendimiento individual de los ajustadores como de la eficiencia general en el manejo de reclamaciones, y las alertas de referencia pueden notificarle cuando una reclamación se desvía del camino esperado.
Conexiones más sólidas con los clientes. Los clientes que sienten que sus reclamaciones fueron manejadas de manera justa y eficiente tienen más probabilidades de permanecer leales a su organización.
Decisiones más inteligentes. Un sistema integrado aprovecha todos los datos relevantes para que pueda tomar decisiones informadas más rápidamente, cuyo impacto se vuelve aún más profundo con el tiempo.
Nuevo versus antiguo: sopesando sus opciones
La adquisición de un nuevo software de gestión de reclamaciones no es, de ninguna manera, su única opción. También puede actualizar su sistema existente. He aquí una comparación de cómo se comparan estas opciones:
| Opción | Ventajas | Desventajas |
|---|---|---|
| Software de gestión de reclamaciones de próxima generación |
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| Actualizar el sistema actual |
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Componentes clave del software para la gestión de reclamaciones
Incluso el mejor software es prácticamente inútil si es demasiado difícil de usar. Asegúrese de que su software sea rápido de aprender, intuitivo de usar y agradable de trabajar. Además, debe ser accesible desde una variedad de dispositivos – teléfono, tableta, portátil y de escritorio – para que los datos de las reclamaciones puedan ser capturados rápida y precisamente por cualquier persona.
El software de gestión de reclamaciones puede abarcar una gama de actividades relacionadas. Algunos sistemas son de tipo “todo en uno”, mientras que otros le permiten comenzar de manera modesta y añadir otras capacidades según sea necesario. Algunos de los usos más populares incluyen:
| Uso | Función | Busque… |
|---|---|---|
| Auditoría | Para medir el progreso, asegurar el cumplimiento y evaluar los resultados en comparación con puntuaciones de auditorías anteriores |
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| Ingreso | Para agilizar el ingreso de reclamaciones e incidentes |
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| Cumplimiento normativo de reclamaciones | Para monitorear regulaciones y requisitos de informes electrónicos |
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| Servicios de transformación de datos | Para transformar y validar datos de sistemas externos |
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| Gestión de documentos | Para albergar electrónicamente todos los archivos relacionados con las actividades de reclamaciones |
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| Informe electrónico de lesiones | Para gestionar presentaciones electrónicas complejas de FROI y SROI para requisitos estatales de compensación de trabajadores |
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| Informes y análisis | Para crear tablas y gráficos significativos |
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| Gestión de reservas | Para crear y mantener la integridad financiera a lo largo de la vida de la reclamación y para evaluar las exposiciones a pérdidas |
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| Retorno al trabajo | Para gestionar el proceso de retorno al trabajo para que los empleados enfermos o lesionados vuelvan al trabajo de manera rápida y segura |
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| Gestión de flujos de trabajo | Para automatizar tareas rutinarias, notificaciones y alertas |
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Cómo aprovechar al máximo los paneles de control
Los paneles de control son esenciales para gestionar las reclamaciones de manera efectiva.
Un panel de control bien ejecutado le muestra todo lo que necesita para evaluar la salud de su operación de reclamaciones de un vistazo. Puede encontrar respuestas y visualizar KPI en tiempo real. Y los gráficos hacen que la información compleja sea instantáneamente comprensible.
La construcción de un panel de control efectivo comienza con la decisión de qué métricas mostrar. ¿Qué información necesita para asegurarse de que las reclamaciones se están manejando eficientemente? Mantenga su panel de control enfocado en las seis u ocho métricas que necesita para hacer su trabajo de manera efectiva. Cualquier cantidad mayor hará que su panel de control se vea desordenado y difícil de leer, lo cual derrota todo el propósito.
Los KPI comúnmente rastreados (diaria, semanal o mensualmente) incluyen:
- Nuevas pérdidas (que pueden subdividirse por incidentes, reclamaciones, demandas y líneas de cobertura)
- Severidad (promedio incurrido por reclamación, top 10 de grandes pérdidas por ubicación o causa)
- Reclamaciones cerradas (porcentaje de ratio de cierre)
- Duración promedio de las reclamaciones
- Costo promedio por reclamación
Un buen panel de control:
- Actúa como el centro neurálgico de su operación de reclamaciones. La información crítica está toda en un solo lugar y bien organizada para obtener respuestas rápidas.
- Cuenta una historia clara. Los gráficos son más que simple decoración visual. Ponen contexto alrededor de los datos y transmiten hechos específicos de una manera más efectiva que los números en una tabla.
- Sigue la regla de los 5 segundos. Debería poder encontrar lo que busca en 5 segundos o menos. Coloque las métricas más significativas en la parte superior de la pantalla y la información más detallada en la parte inferior para obtener el diseño más intuitivo.
- Elimina el desorden. Incluya todo lo que necesita, y nada que no necesite. Utilice su espacio sabiamente y agrupe los datos de manera lógica.
Sin embargo, incluso el mejor panel de control es inútil si no se combina con un análisis reflexivo y un seguimiento atento.
Flujos de trabajo de gestión de reclamaciones
Un sistema de gestión de reclamaciones es tan bueno como el proceso que respalda. Antes de comprometerse con un nuevo software, es esencial que comprenda todos los detalles intrincados, no solo tener una idea general, de su proceso de reclamaciones.
¿Existen redundancias, brechas o ineficiencias que necesiten ser abordadas o eliminadas? ¿Sus ajustadores necesitan conectarse regularmente con Recursos Humanos, finanzas, contabilidad – o terceros como ODG, ISO, OFAC, gestión de documentos y cumplimiento normativo?
La integración directa con los sistemas internos y externos más utilizados puede reducir significativamente el tiempo que los ajustadores dedican a recopilar, preparar, reingresar y enviar datos. Analice detenidamente sus flujos de trabajo e identifique cualquier problema con anticipación, ya que realizar cambios a gran escala después de la implementación puede ser costoso y consumir mucho tiempo.
Estos son algunos de los procesos que se deben mapear con antelación:
- Notificación de informes de pérdidas
- Configuración de pantalla de archivo de reclamación electrónica
- Gestión de datos
- Gestión de casos de reclamaciones
- Gestión de documentos
- Gestión de reservas
- Proceso de pago
- Necesidades de informes
- Cumplimiento normativo
- Integración de proveedores externos
- Necesidades de informes de reaseguro
- Gestión de pólizas
- Integración con otras fuentes de datos
Protección regulatoria
Navegar por las complejas normas y regulaciones para mantenerse en cumplimiento es una tarea ardua con enormes consecuencias. El software de gestión de reclamaciones adecuado – y el proveedor correcto – pueden ayudarle a evitar multas cuantiosas y mantenerle en cumplimiento mediante el monitoreo proactivo de legislación y regulaciones, la automatización de funciones regulatorias requeridas y la resolución de complejos problemas regulatorios.
Cómo seleccionar un proveedor de software para la gestión de reclamaciones
No hay escasez de proveedores que afirmen que su software puede administrar reclamaciones de manera eficiente. Sin embargo, analizar estas afirmaciones para encontrar el proveedor que realmente comprenda sus necesidades, procesos, problemas y puntos críticos puede ser complicado. Se requiere una extensa investigación para descubrir la verdad sobre cuán bien se ajusta cada proveedor.
He aquí algunas consideraciones para ayudarle a reducir el campo:
10 preguntas para hacer a los proveedores de software de gestión de reclamaciones
- ¿Qué tan fácil y conveniente es el sistema para revisar reclamaciones, ingresar notas, establecer reservas y aprobar pagos?
- ¿Cuán conocedores son de nuestra industria?
- ¿Su software se integrará fácilmente con todas las fuentes de datos internas y externas necesarias, como ODG, ISO, OFAC, CMS?
- ¿El sistema está basado en la nube, con acceso disponible 24/7 desde cualquier lugar y dispositivo?
- ¿Cuánto tiempo tomará la implementación?
- ¿El software admite múltiples líneas de seguros?
- ¿Qué medidas de seguridad están implementadas para proteger mis datos?
- ¿Qué tipo de soporte de servicio al cliente ofrecen?
- ¿Cuánto tiempo llevan en el negocio?
- ¿Cuál es el costo?
Separar proveedores de socios verdaderos
La lista de proveedores de reclamaciones es extensa: abogados, profesionales médicos, talleres de reparación de automóviles, contratistas, administradores de casos médicos y el importantísimo TPA. No solo está gastando una buena cantidad de dinero en sus servicios, sino que los proveedores también representan a su empresa. Y tanto su reputación como su balance final están en riesgo.
Fortalecer estas relaciones vitalmente importantes puede reducir los costos y mejorar el servicio al cliente. Las medidas cuantitativas, como los costos de resolución de reclamaciones, los plazos, las tasas de cierre, etc., son ciertamente importantes. Pero son los factores cualitativos los que pueden hacer o deshacer la relación.
Las relaciones sólidas con los proveedores pueden equilibrar las cargas de trabajo, controlar los costos e impulsar la eficiencia. La clave es construir un equipo colaborativo y multifuncional que trabaje bien junto. Aquí hay cuatro consejos para prepararlo para el éxito:
Conozca personalmente a los proveedores.
Tener una conexión humana allana el camino para una comunicación abierta y una colaboración constructiva. Conozca a las personas que están trabajando en sus reclamaciones y conózcalas personalmente. Un poco de relación a la antigua usanza con quien está al otro lado de la línea también hace que sea mucho más fácil lidiar con cualquier problema que surja.
Establezca expectativas claras.
Detalle instrucciones realistas, claras y concisas, e incluya todos los controles adecuados para el tiempo de respuesta, aumentos de reserva, autoridad de liquidación, etc. Y asegúrese de que los empleados de los proveedores estén bien capacitados en la ejecución de esas instrucciones.
Haga responsables a los proveedores.
Haga responsables a los proveedores. Los proveedores necesitan tener algo que perder. Asegúrese de que estén alcanzando métricas clave y siguiendo sus instrucciones. Y sepa cuándo intervenir para mantener las cosas en el camino correcto. También es importante monitorear el desempeño de los proveedores para reducir las fugas de reclamaciones y los gastos en su balance final.
Integre los sistemas sin problemas.
Integre los sistemas sin problemas. Cuantos más proveedores puedan integrarse automáticamente con su sistema, mejor. Las alimentaciones directas de datos eliminan la necesidad de ingresar datos manualmente, lo que reduce el error humano, simplifica la comunicación y libera al personal para tareas más valiosas.
¿Problemas en el paraíso?
Las relaciones con los proveedores pueden deteriorarse rápidamente debido a:
Falta de transparencia. Es frustrante si no sabe cómo y dónde se están gastando sus dólares de reclamaciones.
Desempeño inconsistente. ¿De qué sirven las instrucciones de servicio si el proveedor las está inventando sobre la marcha?
Alta rotación. Una alta tasa de rotación entre los ajustadores en un TPA, por ejemplo, puede ser un signo de problemas más profundos.
Cambiar de proveedor puede ser costoso y disruptivo, así que haga de eso un último recurso. En su lugar, reconozca los primeros signos de problemas y haga todo lo posible para volver a encarrilar una relación descarrilada. La mejor opción es evitar problemas desde el principio seleccionando proveedores que coincidan con los valores de su empresa y manteniendo una comunicación regular y directa para mantener todo funcionando sin problemas.
Cómo generar apoyo para un nuevo software
Cuanto más tiempo permanece una reclamación en el sistema, más costosa suele volverse. Por lo tanto, cualquier cosa que pueda hacer para acelerar el proceso de reclamaciones probablemente reducirá los costos.
Un nuevo software de gestión de reclamaciones puede ayudarle a resolver las reclamaciones más rápidamente con mejores resultados. Las capacidades sofisticadas le otorgan la habilidad de detectar sutilezas en los datos – para posible fraude, litigio, subrogación y otras tendencias preocupantes en las reclamaciones – y cumplir con los requisitos regulatorios de informes. Además, las reclamaciones con mayor probabilidad de aumentar los gastos pueden ser dirigidas a recursos expertos para una mejor productividad y rendimiento.
La tecnología adecuada le ayudará a aprovechar todos los datos de reclamaciones que ha estado recopilando. El análisis avanzado puede transformar los datos en perspectivas que le ayudarán a tomar mejores decisiones, erradicar el fraude, reducir el tiempo de ciclo y asignar recursos de manera más efectiva. El buen uso de los paneles de control y los informes mantiene su pulso en el proceso de reclamaciones, mientras mejora la comunicación con la alta dirección y fortalece la colaboración en toda la operación de reclamaciones.
La tecnología también es el trampolín para mejorar otros aspectos de su proceso de reclamaciones. Fortalecer sus relaciones con los proveedores – incluyendo la integración perfecta con sus sistemas – puede producir resultados impresionantes. Y vale la pena revisar nuevamente sus procesos con miras a la automatización donde sea apropiado para agregar consistencia y velocidad al proceso de reclamaciones.
Justificar una compra cuando ya tiene un sistema implementado, sin embargo, puede ser un desafío. Comience cuantificando el costo real del sistema actual. ¿Cuánto tiempo y dinero está gastando en parchar, actualizar o revisar el software? ¿Cuánto tiempo se pierde iniciando sesión en sistemas separados o buscando datos necesarios? ¿Cuánto tiempo se dedica a ingresar datos manualmente?
Asignar números a esos retrasos e insuficiencias puede dar una nueva perspectiva a ese sistema. Y luego están los costos que son más difíciles de cuantificar. ¿Cuál es el costo adicional de las reclamaciones retrasadas por fallas del sistema? ¿Cuánto le están costando sus decisiones no respaldadas por informes oportunos y precisos? ¿Cuál es el costo de las oportunidades perdidas debido a datos incompletos o inexactos? ¿Y confía en su sistema actual para mantener adecuadamente los registros, o está guardando archivos de respaldo en papel “por si acaso”?
Los sistemas heredados, las restricciones presupuestarias y los empleados sobrecargados pueden hacer que el cambio sea una batalla cuesta arriba. Pero incluso pequeñas mejoras en la forma en que se manejan las reclamaciones valen la pena cuando se suman los ahorros potenciales, lo que se refleja directamente en los resultados finales.
Y eso seguramente será una noticia bienvenida para la alta dirección.
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