Gestión de siniestros: Tu guía definitiva

La necesidad de una gestión eficaz de los siniestros es cada vez más urgente, ya que los siniestros siguen aumentando en volumen, gravedad y coste. Y la presión aumenta.

Fuerzas externas:

• Clima extremo, incluidos huracanes, frío extremo, sequía e inundaciones
• Mayores costes de reparación de daños materiales y de vehículos
• Escasez de talento de peritos experimentados capaces de gestionar siniestros complejos
• Expectativas de los clientes en cuanto a autoservicio, facilidad de seguimiento y rapidez de resolución

Fuerzas internas:

• Aumento de las fugas cuando se pierden oportunidades de subrogación
• Reservas de casos inexactas, demasiado bajas o demasiado altas
• Priorización ineficaz de las reclamaciones para identificar qué reclamaciones necesitan atención inmediata
• Incapacidad para captar la inteligencia de todos los datos de siniestros, especialmente los no estructurados

El alto coste del statu quo

Si cuantificas el coste real de esas deficiencias, ineficacias e imprecisiones del sistema, probablemente descubrirás que estás gastando más en mantener en funcionamiento el sistema antiguo que en un nuevo software de gestión de reclamaciones. ¿Y cuánto te están costando esas decisiones de fiarte de lo que dices? Para gestionar los siniestros con éxito, necesitas un profundo conocimiento del proceso de siniestros, un equipo bien informado y un software sofisticado. Los sistemas antiguos suelen tener dificultades para mantenerse al día con los análisis avanzados, las previsiones, la integración de sistemas, la seguridad de los datos y los análisis ad hoc tan demandados hoy en día. Irónicamente, muchos sistemas heredados siguen utilizándose expresamente para ahorrar dinero, cuando en realidad estos sistemas suelen ser más caros que la nueva tecnología debido al mantenimiento y a las deficiencias de los datos, que te colocan en una situación de extrema desventaja para administrar los siniestros con eficacia. Supera las expectativas anticipándote a las mejores prácticas y adoptando el cambio, ya se trate de nuevas tecnologías, nuevos procesos o nuevos proveedores. Las organizaciones que logren esto disfrutarán de:

• Mayor satisfacción del cliente
• Mayor productividad
• Costes de pérdida más coherentes
• Más estabilidad de las reservas

• Mejora del cumplimiento de la normativa
• Mayor precisión en los precios
• Menor coste de los siniestros

Una sola reclamación puede implicar a multitud de personas, sistemas y proveedores en su camino hacia la resolución. Un proceso de reclamaciones de alto rendimiento minimiza el número de puntos de contacto, elimina pasos innecesarios y rompe los silos. Para agilizar tu proceso de gestión de siniestros, conecta a la perfección todos los sistemas, estrategias y personas.

1. Planifica todo el proceso de reclamación. Esto te da la oportunidad de pensar críticamente sobre cada paso.
2. Diagnostica las ineficiencias. Los sistemas que no se comunican entre sí, los retrasos excesivos en el tiempo de respuesta y el exceso de trabajo de los empleados aumentan el coste del siniestro.
3. Desarrolla un plan de acción para eliminar los residuos. Automatizar las tareas rutinarias -e incluso las reclamaciones sencillas- puede añadir coherencia y rapidez al proceso de reclamaciones.

Los análisis pueden indicarte cuándo contratar ayuda externa para gestionar los niveles de trabajo, añadir experiencia o conseguir a alguien geográficamente más cercano a la situación. La analítica también puede utilizarse para dirigir los siniestros más sencillos a peritos con menos experiencia, liberando a los peritos experimentados para los siniestros más complicados. Para obtener el máximo impacto, céntrate primero en procesos clave como la reincorporación al trabajo y la gestión de reservas, y continúa a partir de ahí.

La inteligencia artificial, en alguna de sus formas, se utiliza desde hace tiempo para analizar siniestros, automatizar procesos y priorizar tareas. Sin embargo, la IA generativa actual ofrece la oportunidad de potenciar esas eficiencias y redefinir muchas prácticas de gestión de siniestros con su capacidad de procesar el lenguaje humano, resumir temas complejos y realizar análisis a la velocidad del rayo. El mayor potencial de la IA en la gestión de siniestros está en los datos. En cada siniestro se recopila una cantidad ingente de datos, la mayoría de los cuales no están estructurados. Hasta ahora, el sector ha tenido dificultades para extraer información de esos datos y darles un buen uso. La IA generativa actual puede analizar rápidamente enormes conjuntos de datos, identificar patrones demasiado sutiles para que los vean los humanos y responder a preguntas basándose en lo que ha aprendido. Las herramientas de IA pueden hacer predicciones más precisas, mejorar las interacciones con los clientes y ofrecer un servicio más personalizado. También puede ayudar a calcular mejor las reservas para siniestros y estimar cuánto dinero queda para futuras reclamaciones. Utilizar el análisis predictivo para crear una puntuación de gravedad de los siniestros garantiza que los siniestros prioritarios reciban un tratamiento prioritario. Los siniestros de gravedad elevada y más complejos se asignan a los peritos más cualificados, mientras que los de baja exposición se canalizan hacia peritos menos experimentados o se autoadjudican y liquidan.

Modelización predictiva en la compensación de los trabajadores

La IA es especialmente útil en las reclamaciones de indemnización de los trabajadores. Los modelos predictivos pueden predecir con exactitud qué trabajadores lesionados tienen más probabilidades de tener dificultades para volver al trabajo, qué siniestros podrían convertirse en algo grave y qué siniestros necesitan más investigación. La información obtenida con la IA puede suponer una gran diferencia tanto para los trabajadores lesionados como para la organización. Saber lo que se avecina puede ayudar a priorizar los recursos, proporcionar ayuda adicional a quienes la necesitan y evitar errores costosos. Cuando los siniestros se cierran más rápido, el resultado suele ser mejor para todos. He aquí siete modelos predictivos que están ayudando a los profesionales de siniestros a identificar posibles problemas, intervenir pronto y conseguir mejores resultados:

Gravedad precoz.

Hacer llegar los recursos adecuados a los empleados lesionados de alto riesgo en una fase temprana del proceso puede cambiar la trayectoria de la reclamación. Los modelos de gravedad precoz analizan el tipo de lesión, los datos demográficos del demandante y las evaluaciones médicas iniciales para predecir la gravedad de un siniestro de indemnización por accidentes de trabajo y señalar los que tienen potencial para convertirse en siniestros de alto riesgo y/o alto coste. De ese modo, puedes dirigir los recursos -por ejemplo, programas de rehabilitación, tratamientos médicos y apoyo adicional- a los siniestros que más se beneficiarán de una intervención temprana, lo que reducirá los costes y mejorará los resultados.

Detección del fraude.

El fraude en las indemnizaciones por accidentes de trabajo cuesta al sector aproximadamente 34.000 millones de dólares al año. Los modelos de detección de fraudes examinan los datos de las reclamaciones en busca de patrones sospechosos y anomalías para identificar indicadores comunes de fraude, como información incoherente, tratamientos médicos excesivos o reclamaciones repetitivas de la misma persona. Las reclamaciones sospechosas se marcan para investigarlas más a fondo.

Vuelta al trabajo

La clave del éxito de un programa de reincorporación al trabajo es la rapidez: responder con rapidez para resolver con rapidez. Los modelos de reincorporación al trabajo analizan la naturaleza de la lesión, los tratamientos médicos recibidos y otros factores para predecir la probabilidad de que un empleado lesionado vuelva al trabajo en un plazo determinado. Esta información puede ayudar a poner en marcha una rehabilitación personalizada y adaptaciones en el lugar de trabajo para facilitar la reintegración. Una actuación rápida también ayuda a la recuperación, la productividad y la moral del empleado, al tiempo que reduce los costes para la organización.

Subrogación.

Las fugas de siniestros -por responsabilidad de terceros, ineficiencias o errores- cuestan millones cada año. Los modelos de subrogación analizan los informes de accidentes, la información sobre responsabilidad civil y otros detalles para identificar los siniestros en los que un tercero es culpable. Los modelos también pueden determinar la probabilidad de recuperar con éxito los costes de siniestros ya pagados, para que puedas priorizar tus esfuerzos.

Proyección de costes médicos.

Los costes médicos -incluidas instalaciones, costes de médicos, equipos y suministros- suponen la mayor parte de los costes de indemnización de los trabajadores. Los modelos de proyección de costes médicos analizan los datos históricos de siniestros, los patrones de tratamiento médico y las tendencias de los costes sanitarios para estimar la responsabilidad total del siniestro y ayudar a asignar las reservas adecuadamente.

Riesgo de litigio.

Las reclamaciones de indemnización por accidente laboral litigadas son un 388% más caras que las no litigadas. Los empleados lesionados que contratan a abogados para que lleven sus casos de indemnización por accidente laboral tienden a permanecer más tiempo en situación de incapacidad, lo que aumenta los costes y la duración de la demanda. Los modelos de riesgo de litigio analizan la complejidad, el historial de litigios previos y las consideraciones jurisdiccionales para evaluar la probabilidad de que una reclamación se convierta en una batalla legal. Los modelos de riesgo de litigio basados en IA también pueden ayudar a orientar las negociaciones de acuerdos tempranos, identificar a los candidatos que necesitan investigaciones exhaustivas y señalar las reclamaciones que pueden necesitar apoyo jurídico especializado.

Seguridad predictiva.

¿Y si pudieras identificar las zonas de alto riesgo, anticipar las tendencias de las lesiones y solucionar los problemas de forma proactiva para evitar que se produzcan lesiones? Los modelos predictivos de seguridad estiman la probabilidad de futuros incidentes y lesiones en el lugar de trabajo analizando los datos históricos de accidentes, los informes de cuasi accidentes y los resultados de las inspecciones de seguridad. El análisis puede ayudar a priorizar las iniciativas de seguridad, asignar los recursos de forma eficaz y aplicar intervenciones específicas.

Las reclamaciones que se alargan cuestan más, y eso es especialmente cierto en las reclamaciones de indemnización por accidente laboral. Toda persona lesionada quiere sentir empatía y que su empresario se preocupe por su lesión tanto como ella. Y cualquier retraso en el tiempo de respuesta envía el mensaje de que no te importa. Los empleados que no sienten que su lesión se toma en serio son más propensos a buscar asesoramiento jurídico, lo que puede aumentar exponencialmente el coste de una reclamación. Añade a la cuenta el pago de los salarios perdidos cada vez que un empleado falte más de tres días al trabajo. Para aumentar tus probabilidades de obtener un buen resultado, procura establecer el contacto inicial en un plazo de 24 horas. Y ten un programa de reincorporación al trabajo coherente y sólido para que se reincorporen lo antes posible a cualquier puesto de trabajo que tenga más sentido.

Los programas informáticos modernos de gestión de siniestros están diseñados para que cada siniestro circule por el sistema con la máxima eficacia, a fin de resolver incluso los siniestros más complejos con rapidez, facilidad, coherencia y equidad. Las hojas de cálculo pueden hacer bien el trabajo si tienes un número relativamente pequeño de siniestros. Sin embargo, el simple seguimiento del estado de una reclamación no basta en el mundo actual. Para gestionar eficazmente un gran número de siniestros o siniestros complejos, necesitas una tecnología eficaz y fiable. Las últimas plataformas de gestión de siniestros soportan todo el ciclo de vida de los siniestros -primer aviso de siniestro, configuración de los siniestros, asignación, investigación, reservas, litigios, liquidación, cumplimiento de la normativa e informes-, todo dentro de un único sistema. Las mejores soluciones ofrecen flujos de trabajo automatizados para la coherencia de las mejores prácticas, integran a la perfección datos de terceros y se modifican rápida y fácilmente para satisfacer tus necesidades. Las soluciones más avanzadas también ofrecen análisis predictivos para tomar mejores decisiones y poner en marcha iniciativas más estratégicas. El software actual de gestión de siniestros cumple:

Mejor visibilidad. Consolidar los datos de personas, sistemas y siniestros de múltiples fuentes en un solo lugar facilita y agiliza la detección de tendencias y relaciones entre datos dispares.

Procesos racionalizados. Los formularios móviles intuitivos, las alertas automáticas, el acceso en tiempo real a los datos, la integración con sistemas de terceros y la validación instantánea de datos aumentan tanto la eficacia como la precisión.

Intervención más temprana. Los procesos automatizados pueden analizar fácilmente enormes cantidades de datos para identificar posibles reclamaciones problemáticas en una fase temprana, antes de que una reclamación aparentemente sencilla se descontrole.

Reducción del potencial de fraude. La tecnología actual es mucho más sofisticada que los humanos a la hora de detectar el potencial de fraude de una reclamación.

Uso más racional de los recursos. El software puede dirigir automáticamente los siniestros más complejos a peritos experimentados para su investigación y gestión, mientras dirige los siniestros rutinarios a gestores con menos experiencia.

Reducción de las fugas. Aumentar los índices de aceptación de la jurisdicción puede evitar multas y sanciones.

Aumento de la productividad. Los informes y análisis avanzados pueden hacer un seguimiento tanto del rendimiento individual de los peritos como de la eficacia general de la tramitación de siniestros, y las alertas de evaluación comparativa pueden notificarte cuando un siniestro se desvía de la trayectoria prevista.

Conexiones más sólidas con los clientes. Los clientes que sienten que sus reclamaciones se han gestionado de forma justa y eficaz son más propensos a permanecer fieles a tu organización.

Decisiones más inteligentes. Un sistema integrado aprovecha todos los datos relevantes para que puedas tomar decisiones fundamentadas con mayor rapidez, cuyo impacto se hace aún más profundo con el tiempo.

Adquirir un nuevo software para la gestión de siniestros no es tu única opción. También puedes actualizar tu sistema actual. Aquí tienes una comparación de estas opciones:

Incluso el mejor software es prácticamente inútil si es demasiado difícil de usar. Asegúrate de que tu software es rápido de aprender, intuitivo de usar y agradable para trabajar. Además, debe ser accesible desde diversos dispositivos -teléfono, tableta, ordenador portátil y de sobremesa- para que cualquiera pueda capturar los datos de los siniestros con rapidez y precisión. El software de gestión de siniestros puede abarcar una serie de actividades relacionadas. Algunos sistemas son del tipo «uno y listo», mientras que otros te permiten empezar poco a poco e ir añadiendo otras funciones según sea necesario. Algunos de los usos más populares son:

Los cuadros de mando son esenciales para gestionar eficazmente los siniestros. Un cuadro de mando bien ejecutado te muestra de un vistazo todo lo que necesitas para evaluar la salud de tu operación de siniestros. Puedes encontrar respuestas y visualizar los KPI en tiempo real. Y los gráficos hacen que la información compleja sea comprensible al instante. Construir un cuadro de mando eficaz empieza por decidir qué métricas mostrar. ¿Qué información necesitas para asegurarte de que las reclamaciones se gestionan con eficacia? Mantén tu cuadro de mando centrado en las seis u ocho métricas que necesitas para hacer tu trabajo con eficacia. Más que eso hará que tu panel esté desordenado y sea difícil de leer, lo que anula todo su propósito. Entre los KPI de seguimiento habitual (diario, semanal o mensual) se incluyen:

• Nuevas pérdidas (que pueden subdividirse por incidentes, reclamaciones, demandas y líneas de cobertura)
• Gravedad (media incurrida por siniestro, los 10 mayores siniestros por ubicación o causa)
• Siniestros cerrados (porcentaje de cierre)
• Duración media de los siniestros
• Coste medio por siniestro

Un buen salpicadero:

• Actúa como centro neurálgico de tu operación de siniestros. La información crítica está en un solo lugar y bien organizada para obtener respuestas rápidas.
• Cuenta una historia clara. Los gráficos son algo más que un caramelo para la vista. Contextualizan los datos y transmiten hechos concretos de forma más eficaz que los números de una tabla.
• Sigue la regla de los 5 segundos. Deberías poder encontrar lo que buscas en 5 segundos o menos. Coloca las métricas más significativas en la parte superior de la pantalla y la información más detallada en la parte inferior para conseguir la disposición más intuitiva.
• Corta el desorden. Incluye todo lo que necesites, y nada que no necesites. Utiliza el espacio sabiamente y agrupa los datos de forma lógica.

Sin embargo, incluso el mejor cuadro de mandos carece de valor si no se combina con un análisis reflexivo y un seguimiento atento.

Un sistema de gestión de siniestros es tan bueno como el proceso que soporta. Antes de contratar un nuevo software, es esencial que comprendas todos los detalles intrincados -y no sólo tengas una idea general- de tu proceso de reclamación.

¿Existen redundancias, lagunas o ineficiencias que deban abordarse o eliminarse? ¿Tus peritos necesitan conectarse regularmente con RRHH, finanzas, contabilidad, o con terceros como ODG, ISO, OFAC, gestión de documentos y cumplimiento normativo? La integración directa con los sistemas internos y externos más utilizados puede reducir significativamente el tiempo que los peritos dedican a recopilar, preparar, volver a introducir y enviar datos. Piensa en tus flujos de trabajo e identifica cualquier problema pronto, porque hacer cambios a gran escala después de la implantación puede llevar mucho tiempo y resultar caro. Estos son algunos de los procesos que debes planificar de antemano:

• Notificación de siniestro
• Configuración de la pantalla del expediente electrónico
• Gestión de datos
• Gestión de siniestros
• Gestión de documentos
• Gestión de reservas
• Proceso de pago

• Necesidades de información
• Cumplimiento de la normativa
• Integración de proveedores externos
• Necesidades de información sobre reaseguros
• Gestión de políticas
• Integración con otras fuentes de datos

No faltan proveedores que afirman que su software puede administrar las reclamaciones con eficacia. Pero sortear estas afirmaciones para encontrar al proveedor que realmente entienda tus necesidades, procesos, problemas y puntos débiles puede ser complicado. Se necesita mucha investigación para descubrir la verdad sobre la adecuación de cada proveedor. He aquí algunas consideraciones que te ayudarán a acotar el campo:

La lista de proveedores de siniestros es larga: abogados, profesionales médicos, talleres de reparación de automóviles, contratistas, gestores de casos médicos y el importantísimo TPA. No sólo te gastas un buen dinero en sus servicios, sino que los proveedores también representan a tu empresa. Y tanto tu reputación como tu cuenta de resultados están en peligro. Reforzar estas relaciones de vital importancia puede reducir costes y mejorar el servicio al cliente. Las medidas cuantitativas -costes de resolución de siniestros, plazos, tasas de cierre, etc.- son ciertamente importantes. – son ciertamente importantes. Pero son los factores cualitativos los que pueden hacer o deshacer la relación. Las relaciones sólidas con los proveedores pueden equilibrar las cargas de trabajo, controlar los costes e impulsar la eficacia. La clave está en crear un equipo colaborativo e interfuncional que trabaje bien conjuntamente. Aquí tienes cuatro consejos que te prepararán para el éxito:

Conoce personalmente a los vendedores.
Tener una conexión humana allana el camino hacia una comunicación abierta y una colaboración constructiva. Reúnete con las personas que trabajan en tus siniestros y conócelas personalmente. Un poco de relación a la antigua con quien está al otro lado de la línea también hace que sea mucho más fácil tratar cualquier problema que surja.

Establece expectativas claras.
Detalla instrucciones realistas, claras y concisas, e incluye todos los controles adecuados para el tiempo de respuesta, los aumentos de reservas, la autoridad de liquidación, etc. Y asegúrate de que los empleados de los proveedores están bien formados para ejecutar esas instrucciones.

Responsabiliza a los vendedores.
Responsabiliza a los vendedores. Los proveedores tienen que participar en el juego. Asegúrate de que cumplen los parámetros clave y siguen tus instrucciones. Y saber cuándo intervenir para mantener las cosas en su sitio. También es importante controlar el rendimiento de los proveedores para reducir las fugas de reclamaciones y los gastos en tu cuenta de resultados.

Integra sistemas sin fisuras.
Integra sistemas sin fisuras. Cuantos más proveedores puedan integrarse automáticamente con tu sistema, mejor. La alimentación directa de datos elimina la necesidad de introducirlos manualmente, lo que reduce los errores humanos, simplifica la comunicación y libera al personal para tareas más valiosas.

Las relaciones con los proveedores pueden deteriorarse rápidamente debido a:

Falta de transparencia. Es frustrante si no sabes cómo y dónde se gasta el dinero de tus reclamaciones.

Rendimiento incoherente. ¿De qué sirven las instrucciones de servicio si el vendedor se las va inventando sobre la marcha?

Alta rotación. Un alto índice de rotación entre los peritos de una TPA, por ejemplo, puede ser señal de problemas más profundos.

Cambiar de proveedor puede ser costoso y perjudicial, así que hazlo como último recurso. En lugar de eso, reconoce los primeros signos de problemas y haz todo lo que puedas para volver a encarrilar una relación descarrilada. La mejor opción es evitar los problemas desde el principio, seleccionando proveedores que coincidan con los valores de tu empresa y manteniendo una comunicación regular y directa para que todo vaya sobre ruedas.

Cuanto más tiempo permanece un siniestro en el sistema, más caro suele salir. Por tanto, todo lo que puedas hacer para acelerar el proceso de reclamaciones probablemente reducirá los costes. Un nuevo software de gestión de siniestros puede ayudarte a resolverlos más rápidamente y con mejores resultados. Sus sofisticadas funciones te permiten detectar sutilezas en los datos -para detectar posibles fraudes, litigios, subrogaciones y otras tendencias preocupantes en los siniestros- y cumplir los requisitos normativos de presentación de informes. Y los siniestros con más probabilidades de elevar los gastos pueden derivarse a recursos expertos para mejorar la productividad y el rendimiento. La tecnología adecuada te ayudará a aprovechar todos los datos sobre siniestros que has estado recopilando. Los análisis avanzados pueden transformar los datos en perspectivas que te ayudarán a tomar mejores decisiones, erradicar el fraude, reducir la duración de los ciclos y asignar los recursos de forma más eficaz. Hacer un buen uso de los cuadros de mando y los informes te mantiene al tanto del proceso de siniestros, al tiempo que mejora la comunicación con la alta dirección y aumenta la colaboración entre toda la operación de siniestros. La tecnología también es el trampolín para mejorar otros aspectos de tu proceso de reclamaciones. Reforzar tus relaciones con los proveedores -incluida la integración perfecta con sus sistemas- puede dar resultados impresionantes. Y merece la pena volver a examinar tus procesos con la vista puesta en la automatización, cuando proceda, para añadir coherencia y rapidez al proceso de reclamaciones. Sin embargo, justificar una compra cuando ya tienes un sistema implantado puede ser todo un reto. Empieza por cuantificar el coste real del sistema actual. ¿Cuánto tiempo y dinero gastas en parchear, actualizar o revisar el software? ¿Cuánto tiempo se pierde iniciando sesión en sistemas distintos o localizando los datos necesarios? ¿Cuánto tiempo se dedica a introducir datos manualmente? Poner cifras a esos retrasos e insuficiencias puede arrojar una luz totalmente nueva sobre ese sistema. Y luego hay costes que son más difíciles de cuantificar. ¿Cuál es el coste añadido de las reclamaciones retrasadas por fallos del sistema? ¿Cuánto cuestan las decisiones no respaldadas por informes puntuales y precisos? ¿Cuál es el coste de las oportunidades perdidas por datos incompletos o inexactos? ¿Y confías en que tu sistema actual mantenga adecuadamente los registros, o guardas archivos en papel «por si acaso»? Los sistemas heredados, las limitaciones presupuestarias y el exceso de trabajo de los empleados pueden hacer que el cambio sea una ardua batalla. Pero incluso las pequeñas mejoras en la forma de gestionar los siniestros merecen la pena cuando sumas el ahorro potencial, que va directamente a la cuenta de resultados. Y eso seguro que es una buena noticia para la alta dirección.

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