Gestão de Reclamações: O teu guia definitivo

A necessidade de uma gestão eficiente dos sinistros está a tornar-se mais urgente, uma vez que os sinistros continuam a aumentar em termos de volume, gravidade e custo. E a pressão está a aumentar.

Forças externas:

• Condições meteorológicas extremas, incluindo furacões, frio extremo, correntes de ar e inundações
• Custos mais elevados de reparação de danos em bens e veículos
• Falta de talento de peritos experientes capazes de tratar de sinistros complexos
• Expectativas dos clientes quanto ao envio por autosserviço, acompanhamento fácil e resolução rápida

Forças internas:

• Aumento das fugas quando se perdem oportunidades de sub-rogação
• Reservas de casos imprecisas, demasiado baixas ou demasiado altas
• Atribuição ineficaz de prioridades aos pedidos de indemnização para identificar os pedidos que necessitam de atenção imediata
• Incapacidade de captar informações de todos os dados de sinistros, especialmente os que não estão estruturados

O elevado custo do status quo

Se quantificar o custo real dessas deficiências, ineficiências e imprecisões do sistema, é provável que descubra que está a gastar mais para manter o sistema antigo a funcionar do que para adquirir um novo software de gestão de sinistros. E quanto te estão a custar essas decisões de confiança? Para gerir os sinistros com sucesso, é necessário um conhecimento profundo do processo de sinistros, uma equipa experiente e um software sofisticado. Os sistemas mais antigos têm muitas vezes dificuldade em acompanhar as análises avançadas, as previsões, a integração de sistemas, a segurança dos dados e as análises ad hoc tão procuradas atualmente. Ironicamente, muitos sistemas antigos continuam a ser utilizados expressamente para poupar dinheiro – quando, na verdade, estes sistemas são muitas vezes mais caros do que a nova tecnologia devido à manutenção e às deficiências de dados que o colocam em extrema desvantagem na administração eficaz dos sinistros. Excede as expectativas, analisando as melhores práticas e aceitando a mudança – quer se trate de novas tecnologias, novos processos ou novos fornecedores. As organizações que conseguirem realizar este objetivo beneficiarão:

• Maior satisfação do cliente
• Maior produtividade
• Custos de perdas mais consistentes
• Maior estabilidade das reservas

• Melhoria da conformidade regulamentar
• Melhor precisão de preços
• Custos de sinistros mais baixos

Um único sinistro pode envolver uma multiplicidade de pessoas, sistemas e fornecedores à medida que se aproxima a sua resolução. Um processo de sinistros de elevado desempenho minimiza o número de pontos de contacto, elimina passos desnecessários e elimina silos. Para simplificar o seu processo de gestão de sinistros, liga perfeitamente todos os sistemas, estratégias e pessoas.

1. Descreve todo o processo de reclamação. Isto dá-te a oportunidade de pensares criticamente sobre cada passo.
2. Diagnostica as ineficiências. Sistemas que não se comunicam entre si, atrasos excessivos no tempo de resposta e funcionários com excesso de trabalho contribuem para o custo do sinistro.
3. Desenvolve um plano de ação para eliminar o desperdício. Automatizar as tarefas de rotina – e até mesmo os pedidos de indemnização simples – pode aumentar a consistência e a rapidez do processo de indemnização.

A análise pode indicar-te quando deves recorrer a ajuda externa para gerir os níveis de trabalho, acrescentar conhecimentos especializados ou colocar alguém geograficamente mais próximo da situação. A análise também pode ser utilizada para encaminhar os sinistros mais simples para ajustadores menos experientes, libertando os ajustadores experientes para os sinistros mais complicados. Para obter o máximo impacto, concentra-te primeiro nos principais processos, como o regresso ao trabalho e a gestão de reservas, e continua a partir daí.

A inteligência artificial, de alguma forma, tem sido usada há muito tempo para analisar sinistros, automatizar processos e priorizar tarefas. No entanto, a IA generativa atual oferece a oportunidade de aumentar essas eficiências e redefinir muitas práticas de gestão de sinistros com a sua capacidade de processar a linguagem humana, resumir tópicos complexos e efetuar análises à velocidade da luz. O maior potencial da IA na gestão de sinistros reside nos dados. É recolhida uma enorme quantidade de dados sobre cada sinistro – a maioria dos quais não está estruturada. Até agora, a indústria tem-se esforçado por extrair informações desses dados e utilizá-los corretamente. A IA generativa atual pode analisar rapidamente enormes conjuntos de dados, identificar padrões demasiado subtis para serem vistos por humanos e responder a perguntas com base no que aprendeu. As ferramentas de IA podem fazer previsões mais precisas, melhorar as interações com os clientes e prestar um serviço mais personalizado. Também pode ajudar a calcular melhor as reservas para perdas e a estimar quanto dinheiro resta para futuros sinistros. A utilização da análise preditiva para criar uma pontuação de gravidade dos sinistros garante que os sinistros prioritários recebem tratamento prioritário. Os sinistros de elevada gravidade e mais complexos são atribuídos aos avaliadores mais qualificados, enquanto os sinistros de baixa exposição são canalizados para avaliadores menos experientes ou são auto-adjudicados e resolvidos.

Modelação preditiva no seguro de acidentes de trabalho

A IA é particularmente útil nos pedidos de indemnização dos trabalhadores. A modelação preditiva pode prever com precisão quais os trabalhadores lesionados com maior probabilidade de terem dificuldades em regressar ao trabalho, quais os pedidos de indemnização que podem tornar-se graves e quais os pedidos que necessitam de uma investigação mais aprofundada. O conhecimento obtido com a IA pode fazer uma grande diferença tanto para os trabalhadores lesionados como para a organização. Saber o que está para vir pode ajudar a dar prioridade aos recursos, a dar apoio adicional a quem precisa e a evitar erros dispendiosos. Quando os sinistros são encerrados mais rapidamente, o resultado é geralmente melhor para todos. Eis sete modelos de previsão que estão a ajudar os profissionais de sinistros a identificar potenciais problemas, a intervir atempadamente e a obter melhores resultados:

Gravidade precoce.

A disponibilização dos recursos certos aos trabalhadores feridos de alto risco no início do processo pode alterar a trajetória do sinistro. Os modelos de gravidade precoce analisam o tipo de lesão, os dados demográficos do sinistrado e as avaliações médicas iniciais para prever a gravidade de um sinistro de compensação de trabalhadores e assinalar os que têm potencial para se tornarem de alto risco e/ou de alto custo. Desta forma, pode direcionar recursos – por exemplo, programas de reabilitação, tratamentos médicos e apoio adicional – para os sinistros que mais beneficiarão de uma intervenção precoce, o que reduzirá os custos e melhorará os resultados.

Deteção de fraudes.

A fraude na indemnização dos trabalhadores custa à indústria cerca de 34 mil milhões de dólares por ano. Os modelos de deteção de fraude analisam os dados dos pedidos de indemnização em busca de padrões suspeitos e anomalias para identificar indicadores de fraude comuns, como informações inconsistentes, tratamentos médicos excessivos ou pedidos repetidos do mesmo indivíduo. Os pedidos de indemnização suspeitos são assinalados para investigação adicional.

Regressa ao trabalho

A chave para um programa de regresso ao trabalho bem sucedido é a rapidez – responde rapidamente para resolver rapidamente. Os modelos de regresso ao trabalho analisam a natureza da lesão, os tratamentos médicos recebidos e outros factores para prever a probabilidade de um trabalhador lesionado regressar ao trabalho dentro de um período de tempo específico. Este conhecimento pode ajudar a iniciar a reabilitação personalizada e as adaptações no local de trabalho para facilitar a reintegração. Uma ação rápida também ajuda na recuperação, produtividade e moral dos empregados, reduzindo simultaneamente os custos para a organização.

Sub-rogação.

A fuga de sinistros – por responsabilidade de terceiros, ineficiências ou erros – custa milhões todos os anos. Os modelos de sub-rogação analisam relatórios de acidentes, informações de responsabilidade e outros pormenores para identificar sinistros em que a culpa é de terceiros. Os modelos também podem determinar a probabilidade de recuperar com êxito os custos de sinistros já pagos, para que possa dar prioridade aos seus esforços.

Projeção dos custos médicos.

Os custos médicos – incluindo instalações, custos médicos, equipamento e consumíveis – representam a maioria dos custos de indemnização dos trabalhadores. Os modelos de projeção de custos médicos analisam dados históricos de sinistros, padrões de tratamento médico e tendências de custos de cuidados de saúde para estimar a responsabilidade total do sinistro e ajudar a atribuir reservas de forma adequada.

Risco de litígio.

Os pedidos de indemnização por acidente de trabalho litigiosos são 388% mais caros do que os não litigiosos. Os trabalhadores lesionados que contratam advogados para tratar dos seus processos de compensação dos trabalhadores tendem a ficar mais tempo em situação de incapacidade, o que aumenta os custos e a duração do processo. Os modelos de risco de litígio analisam a complexidade, o historial de litígios anteriores e as considerações jurisdicionais para avaliar a probabilidade de uma reclamação se transformar numa batalha legal. Os modelos de risco de litígio com recurso a IA também podem ajudar a direcionar as negociações de acordo antecipadas, identificar candidatos que necessitem de investigações minuciosas e assinalar reclamações que possam necessitar de apoio jurídico especializado.

Segurança preditiva.

E se pudesses identificar áreas de alto risco, antecipar tendências de lesões e corrigir problemas de forma proactiva para evitar que as lesões aconteçam em primeiro lugar? Os modelos de segurança preditivos estimam a probabilidade de futuros incidentes e lesões no local de trabalho, analisando dados históricos de acidentes, relatórios de quase-acidentes e resultados de inspecções de segurança. A análise pode ajudar a definir as prioridades das iniciativas de segurança, a afetar recursos de forma eficaz e a implementar intervenções específicas.

Os pedidos de indemnização que se arrastam custam mais – e isto é particularmente verdade no caso dos pedidos de indemnização dos trabalhadores. Todas as pessoas lesadas querem sentir empatia pelo facto de a entidade patronal estar tão preocupada com a sua lesão como elas. E qualquer atraso no tempo de resposta envia uma mensagem de que não te importas. Os trabalhadores que não sentem que os seus ferimentos estão a ser levados a sério têm maior probabilidade de procurar aconselhamento jurídico – o que pode aumentar exponencialmente o custo de um pedido de indemnização. Acrescenta pagamentos de salários perdidos à conta sempre que um empregado faltar mais de três dias ao trabalho. Para aumentar as probabilidades de um bom resultado, procura estabelecer o primeiro contacto no prazo de 24 horas. E tem um programa de regresso ao trabalho consistente e robusto para que o trabalhador regresse o mais rapidamente possível ao seu posto de trabalho, qualquer que seja a capacidade de trabalho que faça mais sentido.

O software moderno de gestão de sinistros foi concebido para fazer passar todos os sinistros pelo sistema com a máxima eficiência, de modo a resolver até os sinistros mais complexos de forma rápida, fácil, consistente e justa. As folhas de cálculo podem fazer o trabalho muito bem se tiveres um número relativamente pequeno de sinistros. No entanto, o simples registo do estado de um sinistro não é suficiente no mundo atual. Para gerir eficazmente um grande número de sinistros ou sinistros complexos, é necessário dispor de tecnologia eficiente e fiável. As mais recentes plataformas de gestão de sinistros suportam todo o ciclo de vida dos sinistros – primeiro aviso de perda, configuração de sinistros, atribuição, investigação, reservas, litígio, liquidação, conformidade regulamentar e relatórios – tudo num único sistema. As melhores soluções fornecem fluxos de trabalho automatizados para uma consistência de melhores práticas, integram perfeitamente dados de terceiros e são rápida e facilmente modificadas para satisfazer as suas necessidades. As soluções mais avançadas também oferecem análises preditivas para tomar melhores decisões e implementar iniciativas mais estratégicas. O software de gestão de sinistros atual oferece:

Melhor visibilidade. A consolidação de pessoas, sistemas e dados de sinistros de várias fontes num único local torna mais fácil e mais rápida a descoberta de tendências e relações entre informações díspares.

Simplifica os processos. Formulários móveis intuitivos, alertas automáticos, acesso em tempo real aos dados, integração com sistemas de terceiros e validação instantânea de dados aumentam a eficiência e a precisão.

Intervém mais cedo. Os processos automatizados podem facilmente analisar grandes quantidades de dados para identificar potenciais problemas de sinistros numa fase inicial, antes que um sinistro aparentemente simples fique fora de controlo.

Reduz o potencial de fraude. A tecnologia atual é muito mais sofisticada do que os seres humanos na deteção do potencial de fraude de um sinistro.

Utiliza os recursos de forma mais racional. O software pode encaminhar automaticamente os sinistros mais complexos para peritos experientes para investigação e gestão, ao mesmo tempo que encaminha os sinistros de rotina para técnicos menos experientes.

Reduz as fugas. O aumento das taxas de aceitação da jurisdição pode evitar multas e sanções.

Aumenta a produtividade. Os relatórios e análises avançados podem acompanhar o desempenho individual dos avaliadores e a eficiência global do tratamento de sinistros, e os alertas de avaliação comparativa podem notificá-lo quando um sinistro se desvia do caminho esperado.

Ligações mais fortes com os clientes. Os clientes que sentem que os seus sinistros foram tratados de forma justa e eficiente têm mais probabilidades de se manterem fiéis à sua organização.

Decisões mais inteligentes. Um sistema integrado aproveita todos os dados relevantes para que possa tomar decisões informadas mais rapidamente – cujo impacto se torna ainda mais profundo ao longo do tempo.

A aquisição de um novo software para a gestão de sinistros não é, de forma alguma, a tua única opção. Também pode atualizar o sistema existente. Vê aqui como essas opções se comparam:

Mesmo o melhor software é praticamente inútil se for demasiado difícil de utilizar. Certifica-te de que o teu software é rápido de aprender, intuitivo de utilizar e agradável de trabalhar. Além disso, deve ser acessível a partir de uma variedade de dispositivos – telemóvel, tablet, portátil e computador de secretária – para que os dados dos sinistros possam ser captados de forma rápida e precisa por qualquer pessoa. O software de gestão de sinistros pode abranger uma série de actividades relacionadas. Alguns sistemas são do tipo “one-and-done”, enquanto outros permitem que comeces pequeno e acrescentes outras capacidades conforme necessário. Algumas das utilizações mais populares incluem:

Os painéis de controlo são essenciais para gerir eficazmente os sinistros. Um painel bem executado mostra-te tudo o que precisas para avaliar a saúde da tua operação de sinistros num relance. Pode encontrar respostas e visualizar KPIs em tempo real. E os gráficos tornam as informações complexas instantaneamente compreensíveis. A criação de um painel de controlo eficaz começa por decidir quais as métricas a apresentar. De que informações necessita para se certificar de que os sinistros estão a ser tratados de forma eficiente? Mantém o teu painel de controlo concentrado nas seis a oito métricas de que necessitas para fazeres o teu trabalho de forma eficaz. Mais do que isso tornará o painel confuso e difícil de ler, o que anula todo o seu objetivo. Os KPIs normalmente monitorizados (diariamente, semanalmente ou mensalmente) incluem:

• Novas perdas (que podem ser subdivididas por incidentes, reclamações, acções judiciais e linhas de cobertura)
• Gravidade (média incorrida por sinistro, as 10 maiores perdas por localização ou causa)
• Sinistros encerrados (percentagem do rácio de encerramento)
• Duração média do sinistro
• Custo médio por sinistro

Um bom painel de controlo:

• Actua como o centro nevrálgico da tua operação de sinistros. As informações essenciais estão todas num único local e bem organizadas para respostas rápidas.
• Conta uma história clara. Os gráficos são mais do que apenas um atrativo para os olhos. Contextualizam os dados e transmitem factos específicos de uma forma mais eficaz do que os números numa tabela.
• Segue a regra dos 5 segundos. Deves ser capaz de encontrar o que procuras em 5 segundos ou menos. Coloca as métricas mais importantes na parte superior do ecrã e as informações mais detalhadas na parte inferior para uma apresentação mais intuitiva.
• Elimina a desordem. Inclui tudo o que precisas – e nada do que não precisas. Utiliza o teu espaço de forma sensata e agrupa os dados de forma lógica.

No entanto, mesmo o melhor painel de controlo é inútil se não for combinado com uma análise cuidadosa e um acompanhamento atento.

Um sistema de gestão de sinistros é tão bom quanto o processo que suporta. Antes de assinar um novo software, é essencial que compreenda todos os detalhes intrincados – e não apenas uma ideia geral – do seu processo de sinistro.

Existem redundâncias, lacunas ou ineficiências que precisam de ser resolvidas ou eliminadas? Os seus reguladores precisam de se ligar regularmente aos RH, finanças, contabilidade – ou a terceiros, como ODG, ISO, OFAC, gestão de documentos e conformidade regulamentar? A integração direta com os sistemas internos e externos mais utilizados pode reduzir significativamente o tempo que os reguladores gastam a recolher, preparar, reintroduzir e enviar dados. Reflicta sobre os seus fluxos de trabalho e identifique atempadamente quaisquer problemas, uma vez que efetuar alterações em grande escala após a implementação pode ser moroso e dispendioso. Eis alguns dos processos a mapear antecipadamente:

• Aviso de comunicação de perdas
• Configuração do ecrã do processo eletrónico de reclamação
• Gestão de dados
• Gestão de processos de sinistros
• Gestão de documentos
• Gestão de reservas
• Processo de pagamento

• Necessidades de informação
• Conformidade regulamentar
• Integração de fornecedores terceiros
• Necessidades de informação sobre resseguros
• Gestão de políticas
• Integração com outras fontes de dados

Não faltam fornecedores que afirmam que o seu software pode administrar os sinistros de forma eficiente. No entanto, pode ser difícil encontrar o fornecedor que realmente compreende as suas necessidades, processos, problemas e pontos problemáticos. É necessária muita pesquisa para descobrir a verdade sobre a adequação de cada fornecedor. Seguem-se algumas considerações para o ajudar a restringir o campo:

A lista de fornecedores de sinistros é longa – advogados, profissionais médicos, oficinas de reparação automóvel, empreiteiros, gestores de casos médicos e a importantíssima TPA. Não só estás a gastar bom dinheiro pelos seus serviços, como os fornecedores também representam a tua empresa. E tanto a tua reputação como o teu resultado final estão em risco. O reforço destas relações de importância vital pode reduzir os custos e melhorar o serviço ao cliente. As medidas quantitativas – custos de resolução de sinistros, prazos, taxas de fecho, etc. – são certamente importantes. – são certamente importantes. Mas são os factores qualitativos que podem fazer ou desfazer a relação. Relações sólidas com os fornecedores podem equilibrar as cargas de trabalho, controlar os custos e aumentar a eficiência. A chave é criar uma equipa colaborativa e multifuncional que trabalhe bem em conjunto. Aqui estão quatro dicas para te preparar para o sucesso:

Conhece os vendedores pessoalmente.
Ter uma ligação humana abre caminho a uma comunicação aberta e a uma colaboração construtiva. Encontra-te com as pessoas que estão a trabalhar nos teus sinistros e conhece-as pessoalmente. Um pouco de relacionamento à moda antiga com quem está do outro lado da linha também torna muito mais fácil lidar com quaisquer problemas que surjam.

Estabelece expectativas claras.
Define instruções realistas, claras e concisas, e inclui todos os controlos corretos para o tempo de resposta, aumentos de reserva, autoridade de liquidação, etc. E certifica-te de que os funcionários dos fornecedores estão bem treinados para executar essas instruções.

Responsabiliza os fornecedores.
Responsabiliza os fornecedores. Os fornecedores precisam de ter pele no jogo. Certifica-te de que estão a atingir as principais métricas e a seguir as tuas instruções. E sabe quando intervir para manter as coisas no caminho certo. Também é importante monitorizar o desempenho dos fornecedores para reduzir a fuga de reclamações e as despesas nos teus resultados.

Integra sistemas sem problemas.
Integra sistemas sem problemas. Quanto mais fornecedores puderem integrar-se automaticamente com o teu sistema, melhor. A alimentação direta de dados elimina a necessidade de introduzir dados manualmente – o que reduz o erro humano, simplifica a comunicação e liberta o pessoal para tarefas mais valiosas.

As relações com os fornecedores podem deteriorar-se rapidamente devido a:

Falta de transparência. É frustrante se não souberes como e onde estão a ser gastos os teus fundos de reclamação.

Desempenho inconsistente. De que servem as instruções de serviço se o fornecedor as vai inventando à medida que as vai utilizando?

Alta rotatividade. Uma elevada taxa de rotatividade entre os avaliadores de uma TPA, por exemplo, pode ser um sinal de problemas mais profundos.

Mudar de fornecedor pode ser dispendioso e perturbador, por isso, faz disso um último recurso. Em vez disso, reconhece os primeiros sinais de problemas e faz tudo o que estiver ao teu alcance para que uma relação que descarrilou volte a entrar nos eixos. A melhor opção é evitar problemas logo à partida, selecionando fornecedores que correspondam aos valores da sua empresa e mantendo uma comunicação regular e direta para que tudo corra bem.

Quanto mais tempo um sinistro permanece no sistema, mais caro se torna. Por isso, tudo o que puderes fazer para acelerar o processo de sinistros irá provavelmente reduzir os custos. Um novo software de gestão de sinistros pode ajudar-te a resolver os sinistros mais rapidamente e com melhores resultados. As capacidades sofisticadas dão-lhe a capacidade de detetar subtilezas nos dados – para potenciais fraudes, litígios, sub-rogações e outras tendências de sinistros preocupantes – e de cumprir os requisitos regulamentares de comunicação. E os sinistros com maior probabilidade de aumentar as despesas podem ser encaminhados para recursos especializados para uma melhor produtividade e desempenho. A tecnologia certa ajudá-lo-á a tirar partido de todos os dados de sinistros que tem vindo a recolher. A análise avançada pode transformar os dados em informações que o ajudarão a tomar melhores decisões, a eliminar fraudes, a reduzir o tempo de ciclo e a afetar recursos de forma mais eficaz. A boa utilização dos painéis de controlo e dos relatórios mantém-te atento ao processo de sinistros, ao mesmo tempo que melhora a comunicação com a gestão de topo e reforça a colaboração entre toda a operação de sinistros. A tecnologia é também o trampolim para melhorar outros aspectos do seu processo de sinistros. Reforçar as suas relações com os fornecedores – incluindo a integração perfeita com os seus sistemas – pode produzir resultados impressionantes. E vale a pena analisar novamente os seus processos, tendo em vista a automatização, sempre que necessário, para aumentar a consistência e a rapidez do processo de sinistros. No entanto, justificar uma compra quando já tem um sistema implementado pode ser um desafio. Começa por quantificar o verdadeiro custo do sistema atual. Quanto tempo e dinheiro estás a gastar para corrigir, atualizar ou rever o software? Quanto tempo é desperdiçado a iniciar sessão em sistemas separados ou a procurar os dados necessários? Quanto tempo é gasto a introduzir manualmente os dados? Atribuir números a esses atrasos e inadequações pode dar uma nova perspetiva a esse sistema. E depois há custos que são mais difíceis de quantificar. Qual é o custo adicional dos pedidos de indemnização atrasados devido a falhas no sistema? Quanto custam as tuas decisões não apoiadas por relatórios atempados e exactos? Qual é o custo das oportunidades perdidas devido a dados incompletos ou inexactos? E confias no teu sistema atual para manter os registos corretamente – ou estás a manter ficheiros de segurança em papel “por precaução”? Os sistemas antigos, as restrições orçamentais e o excesso de trabalho dos funcionários podem tornar a mudança uma batalha difícil. Mas mesmo as pequenas melhorias na forma como os sinistros são tratados valem a pena quando somas as potenciais poupanças – que vão diretamente para o resultado final. E isso é certamente uma notícia bem-vinda para a direção.

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