Niemand möchte die Auswirkungen von medizinischen Fehlern auf die Patienten herunterspielen. Aber es ist wichtig, die daraus resultierenden Auswirkungen auf die beteiligten Anbieter und ihre Organisationen zu verstehen. Das Ignorieren dieser anderen „Opfer“ von Patientensicherheitsereignissen kann sich erheblich und negativ auf die Gesundheitsorganisationen und die allgemeine Patientensicherheit auswirken.
Vermeidbare medizinische Fehler haben also eigentlich drei Opfer:
- Erste Opfer: Patienten, ihre Familien und sozialen Netzwerke
- Zweite Opfer: Angehörige der Gesundheitsberufe
- Dritte Opfer: Organisationen des Gesundheitswesens
Und angesichts der hohen Zahl medizinischer Fehler, die jährlich auftreten, wächst die Zahl der „Opfer“ exponentiell. Tatsächlich sind vermeidbare medizinische Fehler eine der Haupttodesursachen in den Vereinigten Staaten. Die Schätzungen der jährlichen unnötigen Todesfälle reichen von 98.000, laut der bekannten Institut für Medizin Bericht „To Err is Human“ 1999auf mehr als 440.000, laut einer 2015 Journal of Patient Safety Studie.
Bei einem Durchschnitt von vier klinischen Dienstleistern pro Patient bedeutet dies, dass jedes Jahr zwischen 500.000 und 2 Millionen Dienstleister betroffen sein könnten (und das berücksichtigt nicht die noch höhere Zahl medizinischer Fehler, die ihre Patientenopfer schädigen, aber nicht töten).
Zu Recht werden die Patienten als die primären Opfer solcher Szenarien betrachtet. Ärzte, die in einen vermeidbaren medizinischen Fehler verwickelt sind, werden jedoch oft zu zweiten Opfern – traumatisiert durch den Vorfall, geplagt von Selbstzweifeln und Angst um ihren Arbeitsplatz, selbst wenn sie seit langem erfolgreich sind und zuvor eine makellose Bilanz hatten.
Die Organisationen des Gesundheitswesens können dann ihrerseits zu dritten Opfern werden, wenn sie einen dieser geschätzten Ärzte verlieren oder wenn ein Arzt aufgrund der Auswirkungen des Zwischenfalls auf seine Psyche und seine Arbeit nicht mehr so effektiv ist wie zuvor. Dies führt natürlich zu einer Kultur der medizinischen Fehler und damit zu weiteren ersten und zweiten Opfern.
In dem Versuch, den Kreislauf zu durchbrechen, setzen Gesundheitsorganisationen neben den Patienten auch mehr Unterstützung für die zweiten Opfer von medizinischen Fehlern ein – die Gesundheitsdienstleister.
Die University of Missouri Health System hat zum Beispiel ein Rahmenwerk von Unterstützungsstrategien und Interventionen für ihre Mitarbeiter im Gesundheitswesen eingeführt, die in medizinische Fehler verwickelt sind. Der Rahmen konzentriert sich auf:
- Offene Diskussionen über Reaktionspläne auf Ereignisse
- Aktive Identifizierung von zweiten Opfern
- Sofortige intervenierende Unterstützung
- „Sichere Zonen“ für den Austausch von Bedenken/Gefühlen
- Vorabinformation über den Prozess der Ereignisüberprüfung und Referenzleitfaden
Das University of Missouri Health System wurde zum Handeln angespornt, nachdem es seine medizinischen Fachkräfte, die von verschiedenen medizinischen Fehlern betroffen waren, befragt hatte und feststellte, dass sie unter enormem psychologischen und sozialen Stress standen.
Und obwohl das Gesundheitssystem natürlich seine wertvollen Mitarbeiter besser unterstützen und ihnen helfen wollte, ist die Einführung und fortgesetzte Investition in sein zweites Opferhilfeprogramm nicht nur eine Wohlfühlübung: Es verbessert die Leistung der Ärzte, Berichterstattung über Patientenereignisse und Beinaheunfälle, Ursachenanalyseund in der Tat die Patientensicherheit im Allgemeinen. Wenn Sie oder Ihre Organisation daran interessiert sind, alle Opfer von Patientensicherheitsvorfällen besser zu unterstützen, erfahren Sie mehr über Risikomanagement im Gesundheitswesen.
