Implantar un software de reclamaciones médicas representa una gran inversión con un potencial de recompensas aún mayor. Probablemente estés deseando ponerlo en marcha lo antes posible, pero la implantación de un nuevo software conlleva riesgos reales. El proceso de reclamaciones médicas funciona como cualquier otro tipo de reclamación, con personas, hechos, sistemas y proveedores. Sin embargo, en comparación con otros tipos, las reclamaciones médicas pueden incluir más puntos de contacto y pasos a medida que avanzan hacia su resolución. Esa complejidad puede dar lugar a procedimientos innecesarios que pueden amenazar tu productividad y tus ratios financieros, y perjudicar la experiencia del reclamante. Lo último que quieres es trasladar al nuevo software las ineficiencias que afectan a tu situación actual. La clave para una implantación sin problemas del software de reclamaciones médicas empieza con un análisis objetivo de tu proceso actual para identificar lo que se necesita y lo que no. He aquí tres pasos que te ayudarán a subsanar tus ineficiencias para que puedas sacar el máximo partido a tu software.

Paso 1: Entiende tu proceso de reclamaciones médicas, antes de hacer cambios.

Como dice el refrán, aprende del pasado o estarás condenado a volver a cometer los mismos errores. Con ese espíritu, empieza por mapear cómo procesa actualmente tu empresa las reclamaciones médicas. Sea cual sea la metodología que elijas, pronto te verás inmerso en diagramas de flujo, líneas de natación y narraciones de procesos. Sin embargo, la forma en que documentes tu proceso de reclamaciones médicas no es tan importante como la manera en que enfoques el ejercicio. Cuando te dispongas a mapear cómo procesan actualmente tus peritos las reclamaciones médicas, asegúrate de escudriñar cada paso, incluido cómo lo hacen:

  • Informar de pérdidas
  • Presentar reclamaciones electrónicas
  • Gestionar los datos de las reclamaciones
  • Gestiona los siniestros
  • Tramitar y conservar la documentación
  • Establecer, ajustar y controlar las reservas
  • Procesar pagos
  • Comunicar datos de reclamaciones
  • Garantizar el cumplimiento de la normativa
  • Integrarse con proveedores externos
  • Satisfacer las necesidades de información sobre reaseguros
  • Gestionar políticas
  • Integrar con otras fuentes de datos

Una vez que hayas completado este ejercicio, podrás empezar a diagnosticar los puntos fuertes y débiles de cómo se procesan tus reclamaciones. Esas percepciones te ayudarán a determinar qué se mantendrá y qué se dejará atrás.

Paso 2: No perpetúes los malos procesos heredados.

Que algo se haya hecho siempre de una determinada manera no significa que sea necesariamente la mejor forma de hacerlo. Automatizar un proceso incorrecto en un nuevo sistema simplemente te ayuda a hacer lo incorrecto más rápido. Implantar una nueva solución de software de reclamaciones médicas te da la oportunidad de evaluar críticamente la forma en que tu organización procesa las reclamaciones y hacer cambios donde esté justificado. He aquí algunas preguntas que te ayudarán a identificar posibles señales de alarma:

  • ¿Se comunican entre sí tus soluciones actuales?
  • ¿Dónde están los cuellos de botella en tu proceso de reclamaciones?
  • ¿Qué pasos tardan más en completarse?
  • ¿Dónde se quejan más los empleados del trabajo o del esfuerzo requerido?

Las respuestas a estas preguntas te ayudarán a identificar la causa raíz de los retrasos y costes adicionales que actualmente esconde tu proceso de reclamaciones médicas. Entonces podrás estructurar tu nuevo sistema para eliminar esos puntos débiles y el uso ineficiente de los recursos. Al final, cualquier software de gestión de reclamaciones es tan bueno como los procesos que soporta, así que asegúrate de que tus procesos son sólidos antes de comprometerte con una nueva solución de software.

Paso 3: Aprovecha el poder del análisis de datos.

La analítica de datos -especialmente en un área con un uso intensivo de datos como las reclamaciones médicas- puede aportar información real sobre tus procesos actuales que, de otro modo, podrías haber pasado por alto. Cuando extraes datos en busca de información importante sobre cómo procesas las reclamaciones, puedes descubrir conocimientos muy útiles sobre tu proceso de reclamaciones y los factores que impulsan métricas como:

  • Duración/tiempo de liquidación
  • Tasa de detección del fraude
  • Reclamaciones en litigio
  • Tasa de cierre
  • Ratio de siniestralidad/Ratio de gastos

Si extraes los datos que hay detrás de estas métricas, podrás descubrir dónde necesitas ayuda adicional, dónde necesitas atención de los supervisores para evaluar y gestionar los niveles de trabajo, y dónde necesitas invertir en experiencia adicional. La analítica también puede ayudarte a determinar formas de dirigir las reclamaciones de forma más eficiente, de modo que las reclamaciones más sencillas vayan a manos de gestores con menos experiencia, mientras que las reclamaciones complejas vayan a manos de personal con más experiencia.

Tu oportunidad de arreglar lo que está roto

Un nuevo software de reclamaciones médicas puede añadir toda la eficacia y las mejoras que necesitas, pero sólo si antes haces una revisión exhaustiva de tus procesos actuales. El resultado hará más felices a tus peritos, más felices a tus clientes… y puede que también ahorres algo de dinero.


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