Um candidato clássico à auto-adjudicação de créditos:

Um camionista entra num acidente, resultando numa fenda significativa no pára-brisas. Uma reclamação é apresentada, e o motorista espera para ouvir de volta. Alguns dias mais tarde, um ajustador sai para avaliar os danos e aprova a reparação do pára-brisas. O pára-brisas é reparado vários dias mais tarde. Dez dias após ter sido apresentado, a reclamação do $200 é finalmente fechada - custando à empresa um $100 adicional em taxas de processamento do seu TPA.

E se pudesse eliminar a taxa de processamento, encerrar a reclamação no mesmo dia em que foi apresentada - enquanto melhora o serviço?

Em certas situações, pode - adjudicando automaticamente a reclamação.

A auto-adjudicação de reclamações retira o ajustador da equação ao aplicar técnicas de Inteligência Artificial (IA) ao processo de reclamações. A ideia é criar um fluxo de trabalho totalmente automatizado, assistido por IA, que acelera a transacção, melhora a capacidade de resposta, e diminui o erro humano. O resultado é uma vitória tanto para as seguradoras como para os reclamantes.

Vantagens da Auto-Adjudicação de Reclamações

A auto-adjudicação de reivindicações está a cavalgar a onda da digitalização transformando o negócio em todo o lado. O mundo tornou-se mais confortável durante o último ano com toda uma série de ferramentas digitais. E as organizações confiam cada vez mais na tecnologia para automatizar processos de rotina e aumentar a eficiência em todo o negócio. É natural que se aplique esse conceito às reivindicações.

As investigações mostram que até ao ano 2030, mais de metade das actividades de sinistros terão sido substituídas por automatização. Muito disso - incluindo o encaminhamento automático de reclamações para o ajustador apropriado e o processamento de pagamentos - já está a acontecer. A automatização de todo o processo é o passo seguinte.

Através da auto-adjudicação de reclamações, pode:

  • Encerrar as reclamações mais rapidamente. A adjudicação automática de reclamações pode reduzir o ciclo de vida da reclamação de semanas ou meses para meros minutos. E quanto mais depressa uma reclamação é encerrada, mais barata tende a ser.
  • Reduzir os custos de manuseamento. Os TPAs cobram para tratar das suas reclamações. Afinal de contas, têm ajustadores para pagar. A eliminação da interacção humana elimina estas taxas - ao mesmo tempo que acrescenta consistência e transparência a todos os níveis.
  • Reafectar recursos. Os ajustadores são pessoas ocupadas, responsáveis pela liquidação de dezenas de reclamações todos os meses. A remoção de pequenas reclamações de rotina das suas listas de afazeres liberta o tempo dos ajustadores para se concentrarem em reclamações mais complexas, onde a sua experiência pode proporcionar o maior valor.
  • Melhorar o serviço. As expectativas dos clientes mudaram na era actual de um dia de entrega de quase tudo - e a procura de um serviço rápido para o processamento de reclamações provavelmente continuará a aumentar. Os requerentes apreciam a capacidade de resposta e o tempo de resposta rápido possível com a auto-adjudicação de reclamações - o que, por sua vez, leva a uma maior satisfação. De facto, a velocidade de liquidação é classificada como o principal contribuinte para a satisfação do cliente com a experiência das reclamações.

Onde as Reclamações Auto-Adjudicação Funcionam Melhor

O julgamento automático não é correcto para todas as reclamações, claro. As reclamações mais adequadas para auto-adjudicação são aquelas que são de baixo custo e simples, envolvendo propriedade, responsabilidade geral, ou reclamações de automóveis onde não é necessária investigação.

O exemplo de reparação de pára-brisas acima referido, por exemplo, é uma reivindicação simples que custaria o mesmo quer estivesse ou não envolvido um ajustador humano. Simplesmente não vale o tempo de um ajustador para se envolver na resolução destes tipos de reclamações cortadas e secas. A tecnologia pode fazer o trabalho de forma mais eficiente.

A compensação dos trabalhadores e muitas reclamações médicas, por outro lado, não são bons candidatos à auto-adjudicação de reclamações. Estas reclamações são frequentemente de alto custo, envolvem múltiplas partes, e requerem uma investigação extensiva para serem resolvidas. A obrigação dos trabalhadores também está sujeita a requisitos jurisdicionais complexos que seriam difíceis de cumprir sem os conhecimentos humanos - pelo menos com as capacidades actuais.

Um benefício adicional da auto-adjudicação de reclamações simples, contudo, é que dá aos ajustadores mais tempo para se dedicarem à investigação e resolução de reclamações complicadas, onde a sua perícia pode realmente fazer a diferença no resultado.

Como ser bem sucedido com a Auto-Adjudicação de Reclamações

A fraude é talvez o maior desafio quando se trata de auto-adjudicar as reivindicações. A tecnologia actual de auto-adjudicação de reclamações pode incorporar regras específicas para ajudar a prevenir a fraude. Estas regras podem ser personalizadas de acordo com as necessidades do seu próprio negócio. Por exemplo:

  • Impor um limite de custos. Especificar um valor monetário máximo do crédito - digamos $250 - que pode ser auto-adjudicado. Acima desse limite e o crédito é encaminhado para um ajustador.
  • Exigir documentação. Pedir aos requerentes para carregar relatórios policiais, fotografias, e/ou outra documentação como prova dos danos.
  • Reclamações de auditoria. Verificação pontual de reclamações auto-adjudicadas numa base regular para garantir que estão a ser devidamente resolvidas de acordo com as suas regras.
  • Utilizar relatórios. Executar relatórios para identificar "panfletos frequentes" e outras anomalias a assinalar para posterior investigação.

A melhor maneira de manter os custos baixos - e a satisfação do cliente em alta - tem sido sempre a resolução rápida e eficiente de reclamações. Embora a auto-adjudicação de reclamações esteja ainda nos seus primórdios, é certo que os rápidos melhoramentos tecnológicos irão expandir a sua aplicação a reclamações cada vez mais complexas. Quando funciona, as eficiências e o valor ganho pela auto-adjudicação de reclamações são difíceis de vencer.

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