L'analyse des causes profondes (ACR) permet d'aller au fond d'un problème afin de prendre des mesures pour le résoudre définitivement. En éliminant systématiquement les couches de causes et d'effets, l'ACR identifie les défaillances des processus et des systèmes qui ont contribué à l'événement. Correctement menée, la RCA permet d'améliorer la sécurité, de réduire les incidents futurs et, en fin de compte, de diminuer le coût total du risque. Voici 6 conseils pour mener à bien une analyse des causes profondes :
1. Recueillir les bonnes informations. La qualité de votre analyse dépendra des données que vous recueillerez. Il est donc essentiel de compiler des informations complètes, précises et cohérentes sur vos incidents. Le logiciel RCA peut fournir une conception intuitive des formulaires et des écrans de saisie simples pour garantir que vous saisissez les bonnes informations dès le départ.
2. Créer un environnement sans crainte pour le signalement des incidents. Vous ne pouvez pas enquêter sur quelque chose qui n'a jamais été signalé. Pour être efficace, tout incident doit être signalé. À cette fin, envisagez d'ouvrir le signalement des incidents à toute personne de l'organisation et créez un environnement de signalement sans crainte en autorisant les signalements anonymes. Si vous disposez des informations, vous pouvez prendre des mesures pour réduire ces coûts.
3. Regardez au-delà du rapport d'incident. Le rapport d'incident est le meilleur endroit pour commencer à identifier les événements qui doivent faire l'objet d'une enquête ; cependant, il est essentiel de creuser plus profondément que ce que dit le formulaire. Prenez du recul pour comprendre la chaîne complète des événements et des relations qui ont conduit à l'incident. Réunissez la bonne équipe dans la pièce pour discuter de l'événement et demandez à toutes les personnes personnellement impliquées dans l'événement, à celles qui connaissent les processus et les systèmes, ainsi qu'à un facilitateur RCA formé de mener la discussion.
4. Posez des questions. La technique des cinq pourquoi est utile pour trouver des réponses. Commencez par le problème et remontez le fil des événements qui y ont contribué. Demandez pourquoi l'incident s'est produit. Prenez cette réponse et demandez à nouveau pourquoi, en creusant jusqu'à ce que vous arriviez à une cause qui ne peut pas être décomposée davantage. Explorez d'abord toutes les causes potentielles, puis réduisez la liste aux coupables les plus probables. Vous obtiendrez ainsi un diagramme de cause à effet qui vous mènera à la source du problème. Lorsque vous pensez avoir atteint la cause première et non un autre facteur contributif, vérifiez votre travail en posant les questions suivantes :
a) L'événement se serait-il produit si cette cause n'était pas présente ?
b) Le problème se reproduira-t-il si cette cause est corrigée ou éliminée ?
Si la réponse est non aux deux questions, il y a de fortes chances que vous ayez découvert la cause sous-jacente. Dans le cas contraire, continuez à creuser. Notez qu'il peut y avoir plusieurs causes profondes, chacune d'entre elles devant être traitée pour éviter des incidents similaires à l'avenir.
5. Concentrez votre attention là où vous pouvez avoir le plus grand impact. Étant donné que très peu d'entreprises ont le temps ou les ressources nécessaires pour examiner en détail chaque incident ou réclamation, il est important de concentrer votre attention là où vous pouvez avoir le plus grand impact. Environ 80% de vos problèmes seront causés par 20% de vos problèmes - ce que l'on appelle le principe de Pareto. Développez des plans d'action autour de vos problèmes clés qui indiquent clairement quelles mesures correctives doivent être prises pour chaque cause fondamentale, quand elles doivent être réalisées et qui est responsable. Ensuite, après avoir corrigé les problèmes, il est essentiel d'évaluer votre réussite. La seule façon de savoir si vous avez vraiment trouvé et corrigé la cause profonde du problème est de comparer les données relatives aux incidents dans le temps. Si le problème a été résolu et que vous avez effectué une analyse réussie des causes profondes, vous devriez constater une tendance significative à la baisse des incidents similaires.
6. Tirer parti de la technologie. De nombreuses organisations ont du mal à identifier les tendances en matière d'incidents ou de quasi-incidents parce que les flux de travail, les processus commerciaux et la technologie sont trop lourds pour que les employés puissent documenter les événements en temps voulu et de manière significative. Un logiciel peut vous aider à simplifier et à rationaliser le processus d'analyse des causes profondes en intégrant de manière transparente les données relatives aux sinistres, aux incidents et aux causes dans une seule plateforme. Les outils logiciels conçus pour soutenir une analyse des causes profondes réussie suivent une approche structurée pour capturer et analyser les données, identifier et mettre en œuvre des actions correctives, et suivre l'évolution des nouvelles initiatives. Vous pouvez attribuer et exécuter le modèle d'ACR qui a le plus de sens pour l'incident donné et obtenir des résultats précis en temps réel pour identifier rapidement la cause première et mettre en œuvre des actions correctives pour améliorer la sécurité.
La RCA s'efforce de résoudre le problème à la racine même, de manière efficace et rentable, ce qui peut avoir des avantages considérables pour l'organisation. Elle peut mettre en évidence des relations précédemment cachées entre les causes et les symptômes et fournir des solutions durables qui se traduiront par une sécurité accrue et des coûts réduits. Et en réussissant à trouver la cause profonde d'un problème, vous pouvez en avoir résolu plusieurs autres en cours de route - ce qui peut avoir un impact significatif sur votre coût total du risque (TCOR).