La mise en œuvre d'un logiciel de gestion des demandes de remboursement des frais médicaux représente un investissement important, avec un potentiel de récompenses encore plus grand. Vous êtes probablement impatient de le mettre en place et de le rendre opérationnel le plus rapidement possible, mais la mise en œuvre d'un nouveau logiciel comporte des risques réels.

Le processus de réclamation médicale fonctionne comme tout autre type de réclamation, impliquant des personnes, des faits, des systèmes et des fournisseurs. Cependant, par rapport à d'autres types de sinistres, les sinistres médicaux peuvent comporter davantage de points de contact et d'étapes vers la résolution. Cette complexité peut conduire à des procédures inutiles qui peuvent menacer votre productivité et vos ratios financiers - et nuire à l'expérience du demandeur. La dernière chose que vous souhaitez est de reporter les inefficacités qui affectent votre situation actuelle dans votre nouveau logiciel.

La clé d'une mise en œuvre harmonieuse d'un logiciel de gestion des demandes de remboursement des frais médicaux commence par une analyse objective de votre processus actuel afin d'identifier ce qui est nécessaire et ce qui ne l'est pas. Voici trois étapes pour vous aider à remédier à vos inefficacités afin que vous puissiez tirer le meilleur parti de votre logiciel.

Étape 1 : Comprendre le processus de traitement des demandes de remboursement des frais médicaux - avant d'apporter des changements.

Comme le dit l'adage, tirez les leçons du passé, sinon vous êtes condamné à refaire les mêmes erreurs. Dans cet esprit, commencez par cartographier la manière dont votre entreprise traite actuellement les demandes de remboursement de frais médicaux. Quelle que soit la méthode de cartographie que vous choisissez, vous vous retrouverez bientôt plongé dans des organigrammes, des couloirs de circulation et des récits de processus. La façon dont vous documentez votre processus de traitement des demandes de remboursement de frais médicaux n'est cependant pas aussi importante que la façon dont vous abordez l'exercice.

Lorsque vous entreprenez de déterminer comment vos experts traitent actuellement les demandes de remboursement de frais médicaux, assurez-vous d'examiner minutieusement chaque étape, y compris la manière dont ils procèdent :

  • Rapport sur les pertes
  • Déposer des demandes électroniques
  • Gérer les données relatives aux sinistres
  • Gestion des réclamations
  • Traiter et conserver la documentation
  • Fixer, ajuster et surveiller les réserves
  • Traiter les paiements
  • Déclarer les données relatives aux sinistres
  • Assurer la conformité réglementaire
  • Intégrer des fournisseurs tiers
  • Répondre aux besoins en matière de rapports de réassurance
  • Gérer les politiques
  • Intégration avec d'autres sources de données

Une fois cet exercice terminé, vous pouvez commencer à diagnostiquer les forces et les faiblesses du traitement de vos demandes. Ces informations vous aideront ensuite à déterminer ce qui doit être conservé et ce qui doit être laissé de côté.

Étape 2 : Ne pas perpétuer les mauvais processus hérités du passé.

Ce n'est pas parce que quelque chose a toujours été fait d'une certaine manière que c'est nécessairement la meilleure façon de le faire. Automatiser un mauvais processus dans un nouveau système vous aide simplement à faire la mauvaise chose plus rapidement. La mise en œuvre d'une nouvelle solution logicielle pour les demandes de remboursement de frais médicaux vous donne l'occasion d'évaluer de manière critique la façon dont votre organisation traite les demandes et d'apporter les changements qui s'imposent.

Voici quelques questions pour vous aider à identifier les signaux d'alarme potentiels :

  • Vos solutions actuelles se parlent-elles entre elles ?
  • Où se situent les goulots d'étranglement dans votre processus de réclamation ?
  • Quelles sont les étapes les plus longues à réaliser ?
  • Où les employés se plaignent-ils le plus du travail ou de l'effort à fournir ?

Les réponses à ces questions vous aideront à identifier la cause profonde des retards et des coûts supplémentaires qui se cachent actuellement dans votre processus de traitement des demandes de remboursement de frais médicaux. Vous pourrez alors structurer votre nouveau système pour éliminer ces faiblesses et l'utilisation inefficace des ressources.

Au final, tout logiciel de gestion des sinistres ne vaut que par les processus qu'il prend en charge. Assurez-vous donc que vos processus sont solides avant de vous engager dans une nouvelle solution logicielle.

Étape 3 : Adoptez la puissance de l'analyse des données.

L'analyse de données - en particulier dans un domaine à forte intensité de données comme les demandes de remboursement de frais médicaux - peut fournir des informations réelles sur vos processus actuels qui, autrement, vous auraient échappé. Lorsque vous exploitez les données à la recherche d'informations importantes sur la façon dont vous traitez les demandes de remboursement, vous pouvez découvrir des connaissances puissantes sur votre processus de traitement des demandes de remboursement, ainsi que les facteurs qui sous-tendent des mesures telles que :

  • Durée/temps de règlement
  • Taux de détection des fraudes
  • Revendications en cours de litige
  • Taux de fermeture
  • Rapport sinistres/charges

En exploitant les données qui se cachent derrière ces mesures, vous pourrez peut-être découvrir où vous avez besoin d'une aide supplémentaire, où vous avez besoin de l'attention d'un superviseur pour évaluer et gérer les niveaux de travail, et où vous devez investir dans une expertise supplémentaire. L'analyse peut également vous aider à déterminer les moyens d'acheminer plus efficacement les demandes de manière à ce que les demandes simples soient confiées à des gestionnaires moins expérimentés et les demandes complexes à du personnel plus expérimenté.

Votre chance de réparer ce qui est cassé

Un nouveau logiciel de gestion des sinistres médicaux peut vous apporter toute l'efficacité et les améliorations dont vous avez besoin - mais seulement si vous faites d'abord un bilan complet de vos processus actuels. Le résultat rendra vos experts plus heureux, vos clients plus heureux - et vous pourriez aussi économiser de l'argent.


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