La implementación de un software de reclamaciones médicas representa una gran inversión con el potencial de obtener recompensas aún mayores. Seguramente esté deseando ponerlo en marcha lo antes posible, pero la implantación de un nuevo software conlleva riesgos reales.

El proceso de reclamaciones médicas funciona como cualquier otro tipo de reclamación, con personas, hechos, sistemas y proveedores. Sin embargo, en comparación con otros tipos, las reclamaciones médicas pueden incluir más puntos de contacto y pasos a medida que avanzan hacia la resolución. Esa complejidad puede dar lugar a procedimientos innecesarios que pueden poner en peligro su productividad y sus ratios financieros, además de perjudicar la experiencia del reclamante. Lo último que desea es trasladar las ineficiencias que afectan a su situación actual a su nuevo software.

La clave para una implementación sin problemas del software de reclamaciones médicas comienza con un análisis objetivo de su proceso actual para identificar lo que se necesita y lo que no. A continuación, le presentamos tres pasos que le ayudarán a subsanar sus ineficiencias para que pueda sacar el máximo partido a su software.

Paso 1: Entender el proceso de reclamaciones médicas - antes de hacer cambios.

Como dice el refrán, aprende del pasado o estarás condenado a cometer los mismos errores de nuevo. Con ese espíritu, empiece por trazar un mapa de cómo su empresa procesa actualmente las reclamaciones médicas. Sea cual sea la metodología que elija, pronto se encontrará inmerso en diagramas de flujo, líneas de natación y narraciones de procesos. Sin embargo, la forma en que documente su proceso de reclamaciones médicas no es tan importante como la forma en que aborde el ejercicio.

Cuando se disponga a trazar un mapa de cómo sus ajustadores procesan actualmente las reclamaciones médicas, asegúrese de examinar cada paso, incluyendo cómo lo hacen:

  • Informar de las pérdidas
  • Presentar reclamaciones electrónicas
  • Gestionar los datos de los siniestros
  • Gestión de casos de siniestros
  • Procesar y conservar la documentación
  • Fijar, ajustar y controlar las reservas
  • Procesar los pagos
  • Informar sobre los datos de los siniestros
  • Garantizar el cumplimiento de la normativa
  • Integrar con terceros proveedores
  • Cumplir con las necesidades de información sobre reaseguros
  • Gestionar las políticas
  • Integrar con otras fuentes de datos

Una vez que haya completado este ejercicio, podrá empezar a diagnosticar los puntos fuertes y débiles de cómo se procesan sus reclamaciones. Estas ideas le ayudarán a determinar qué se mantendrá y qué se dejará atrás.

Paso 2: No perpetuar los malos procesos heredados.

El hecho de que algo se haya hecho siempre de una manera determinada no significa que sea necesariamente la mejor manera de hacerlo. Automatizar un proceso incorrecto en un nuevo sistema simplemente le ayuda a hacer lo incorrecto más rápido. La implementación de una nueva solución de software de reclamaciones médicas le da la oportunidad de evaluar de forma crítica la forma en que su organización procesa las reclamaciones y de realizar los cambios necesarios.

He aquí algunas preguntas que le ayudarán a identificar posibles señales de alarma:

  • ¿Sus soluciones actuales se comunican entre sí?
  • ¿Dónde están los cuellos de botella en su proceso de reclamación?
  • ¿Cuáles son los pasos que más tardan en completarse?
  • ¿Dónde se quejan más los empleados del trabajo o del esfuerzo requerido?

Las respuestas a estas preguntas le ayudarán a identificar la causa raíz de los retrasos y los costes adicionales que se esconden actualmente en su proceso de reclamaciones médicas. A continuación, podrá estructurar su nuevo sistema para eliminar esos puntos débiles y el uso ineficiente de los recursos.

Al final, cualquier software de gestión de reclamaciones es tan bueno como los procesos que soporta, así que asegúrese de que sus procesos son sólidos antes de comprometerse con una nueva solución de software.

Paso 3: Aprovechar el poder del análisis de datos.

La analítica de datos -especialmente en un área con gran cantidad de datos como los siniestros médicos- puede aportar información real sobre sus procesos actuales que, de otro modo, podría haber pasado por alto. Cuando se extraen datos para obtener información importante sobre cómo se procesan las reclamaciones, se puede descubrir un poderoso conocimiento sobre el proceso de reclamaciones y los impulsores de métricas como:

  • Duración/tiempo de asentamiento
  • Tasa de detección del fraude
  • Reclamaciones en litigio
  • Tasa de cierre
  • Ratio de siniestralidad/coeficiente de gastos

Al extraer los datos de estas métricas, podrá descubrir dónde necesita ayuda adicional, dónde necesita atención de los supervisores para evaluar y gestionar los niveles de trabajo, y dónde necesita invertir en experiencia adicional. La analítica también puede ayudarle a determinar formas de encauzar los siniestros de manera más eficiente, de modo que los más sencillos vayan a parar a los gestores de siniestros menos experimentados, mientras que los más complejos vayan a parar a personal más experimentado.

Su oportunidad de arreglar lo que está roto

Un nuevo software de reclamaciones médicas puede aportar toda la eficacia y las mejoras que necesita, pero sólo si primero realiza una revisión exhaustiva de sus procesos actuales. El resultado hará que sus peritos estén más contentos, que sus clientes estén más contentos y que usted ahorre algo de dinero.


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